去年一年，我們實(shí)驗(yàn)室收到的陸豐地區(qū)送來(lái)的非小細(xì)胞肺癌組織標(biāo)本中，超過(guò)60%都附帶著同一個(gè)檢測(cè)請(qǐng)求：PD-L1（22C3）免疫組化檢測(cè)。這個(gè)看似由字母和數(shù)字組成的代碼，已經(jīng)成為決定許多患者能否用上特定靶向藥物、邁出精準(zhǔn)治療第一步的關(guān)鍵“通行證”。但很多送檢的醫(yī)生和家屬心里都裝著同樣的疑惑：PD-L1檢測(cè)我知道重要，可為什么非得指明是“22C3”？換成其他的不行嗎？這里面到底有什么門(mén)道？

PD-L1檢測(cè)我知道，但“22C3”這個(gè)代號(hào)到底是什么意思？

簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，“22C3”是一個(gè)單克隆抗體的克隆號(hào)，可以把它理解成一把特異性極高的“鑰匙”。這把“鑰匙”是由一家叫DAKO（現(xiàn)屬于安捷倫）的試劑公司研發(fā)生產(chǎn)的，它能非常精準(zhǔn)地識(shí)別并結(jié)合腫瘤細(xì)胞表面的PD-L1蛋白。在醫(yī)學(xué)檢測(cè)領(lǐng)域，用不同的“鑰匙”（抗體）去檢測(cè)同一個(gè)“鎖”（PD-L1蛋白），得到的結(jié)果可能天差地別。22C3這把“鑰匙”，是經(jīng)過(guò)全球大規(guī)模臨床試驗(yàn)（著名的KEYNOTE系列研究）反復(fù)驗(yàn)證過(guò)的，它檢測(cè)出的結(jié)果，直接對(duì)應(yīng)著帕博利珠單抗（俗稱(chēng)“K藥”）這類(lèi)免疫檢查點(diǎn)抑制劑的用藥標(biāo)準(zhǔn)。所以，當(dāng)醫(yī)生開(kāi)具這個(gè)檢測(cè)時(shí)，本質(zhì)上是在問(wèn)：這位患者用“K藥”有效的可能性有多大？

抗體那么多，為什么陸豐的醫(yī)院都推薦或要求做22C3？

這不是醫(yī)院或醫(yī)生的個(gè)人偏好，而是由藥物和檢測(cè)的“配對(duì)”規(guī)則決定的。每一種獲批的免疫藥物，其對(duì)應(yīng)的臨床試驗(yàn)都是使用某一種特定的PD-L1檢測(cè)抗體和判讀標(biāo)準(zhǔn)來(lái)篩選患者的。這就像鎖和鑰匙必須配套一樣。帕博利珠單抗的“官配鑰匙”就是22C3抗體，并使用TPS（腫瘤細(xì)胞陽(yáng)性比例分?jǐn)?shù)）來(lái)判讀。如果用了其他抗體（如28-8、SP263等），得出的百分比數(shù)值雖然也叫PD-L1表達(dá)，但無(wú)法直接套用到“K藥”的用藥指南上，醫(yī)生無(wú)法據(jù)此做出安全的用藥決策。為了保證治療方案的可靠性和患者的最大獲益，嚴(yán)格按照藥物說(shuō)明書(shū)的伴隨診斷要求來(lái)執(zhí)行檢測(cè)，是目前最規(guī)范的做法。

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送檢的樣本是肺穿刺小標(biāo)本，做這個(gè)檢測(cè)準(zhǔn)嗎？夠用嗎？

這是陸豐地區(qū)許多患者和家屬最實(shí)際的擔(dān)憂(yōu)，畢竟不是所有人都有條件或適合做手術(shù)取得大塊組織。從技術(shù)角度看，只要穿刺獲取的腫瘤組織中含有足夠多的、形態(tài)完整的腫瘤細(xì)胞，并且經(jīng)過(guò)規(guī)范固定處理，就完全可以進(jìn)行PD-L1（22C3）檢測(cè)。我們實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)要求，有效評(píng)估區(qū)域至少需要包含100個(gè)存活的腫瘤細(xì)胞。有經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)生在取樣和制片時(shí)都會(huì)充分考慮這一點(diǎn)。當(dāng)然，小標(biāo)本存在腫瘤異質(zhì)性的問(wèn)題（即穿刺點(diǎn)可能不能代表腫瘤全貌），但這是所有基于活檢的檢測(cè)共同面臨的挑戰(zhàn)，而非22C3檢測(cè)獨(dú)有的缺陷。臨床實(shí)踐中，基于高質(zhì)量小標(biāo)本的檢測(cè)結(jié)果，仍然是指導(dǎo)治療的重要依據(jù)。

檢測(cè)報(bào)告上那個(gè)“TPS≥1%”或“≥50%”的數(shù)字，到底該怎么理解？

拿到報(bào)告，看到TPS百分比，很多人只關(guān)心“陽(yáng)性還是陰性”。但這個(gè)數(shù)字背后的意義更值得細(xì)品。TPS≥1%，意味著在顯微鏡下觀(guān)察的腫瘤細(xì)胞中，有至少1%的細(xì)胞膜或細(xì)胞質(zhì)呈現(xiàn)PD-L1染色陽(yáng)性。這通常是用藥的最低門(mén)檻，意味著患者有從免疫治療中獲益的可能性。而 TPS≥50%，則被認(rèn)為是高表達(dá)，大量臨床數(shù)據(jù)表明，這類(lèi)患者接受單藥免疫治療的有效率會(huì)顯著更高，是優(yōu)勢(shì)人群。需要警惕的是，這個(gè)百分比不是腫瘤負(fù)荷的占比，也不是癌細(xì)胞數(shù)量的占比，它純粹是陽(yáng)性癌細(xì)胞的比例。一個(gè)腫瘤很大但TPS只有5%的患者，和一個(gè)腫瘤較小但TPS高達(dá)80%的患者相比，后者對(duì)免疫治療的反應(yīng)可能會(huì)更積極。

在陸豐本地做了檢測(cè)，如果想去廣州的大醫(yī)院治療，報(bào)告會(huì)被承認(rèn)嗎？

這是決定在哪里做檢測(cè)的核心顧慮之一。答案是：只要檢測(cè)是在具備相應(yīng)資質(zhì)和質(zhì)控體系的合規(guī)實(shí)驗(yàn)室完成的，報(bào)告在全國(guó)范圍內(nèi)都是互認(rèn)的。關(guān)鍵在于實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量。一家合格的檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室，其22C3檢測(cè)平臺(tái)必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的驗(yàn)證，確保從樣本處理、染色、判讀到報(bào)告簽發(fā)，每一步都遵循標(biāo)準(zhǔn)化流程，并參與國(guó)家或省級(jí)的室間質(zhì)評(píng)?；颊呋蚣覍僭谶x擇檢測(cè)機(jī)構(gòu)時(shí)，可以主動(dòng)詢(xún)問(wèn)實(shí)驗(yàn)室是否具備病理診斷資質(zhì)、是否使用獲批的伴隨診斷試劑盒、是否有完善的質(zhì)控記錄。一份來(lái)自可靠實(shí)驗(yàn)室的規(guī)范報(bào)告，是您隨身攜帶的、通往下一階段治療的“硬通貨”，廣州、深圳乃至全國(guó)的專(zhuān)家都會(huì)以此作為重要的參考。

除了22C3，聽(tīng)說(shuō)還有別的檢測(cè)，我是不是應(yīng)該一起都做了？

隨著免疫治療藥物增多，市場(chǎng)上確實(shí)出現(xiàn)了不同的PD-L1檢測(cè)抗體，如28-8（對(duì)應(yīng)納武利尤單抗，即“O藥”）、SP263等。是否要“廣撒網(wǎng)”一起檢測(cè)？我們的建議通常更為審慎。說(shuō)到這個(gè)，這不是一個(gè)“多多益善”的問(wèn)題。不同的檢測(cè)抗體、不同的判讀平臺(tái)（如Dako還是Ventana）、甚至不同的判讀標(biāo)準(zhǔn)（TPS還是CPS），其結(jié)果不能簡(jiǎn)單橫向比較。盲目多做，不僅增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可能得到相互矛盾的信息，讓醫(yī)生和患者更加困惑。最理性的策略是：根據(jù)您的主治醫(yī)生最傾向考慮、或您最有可能用到的免疫治療藥物，來(lái)選擇其官方指定的伴隨診斷檢測(cè)。如果治療路徑尚不明確，與醫(yī)生深入溝通，明確優(yōu)先級(jí)，才是關(guān)鍵。

檢測(cè)結(jié)果如果是“陰性”（<1%），是不是就等于被判了“死刑”？

絕對(duì)不是。說(shuō)到這個(gè)，PD-L1表達(dá)本身具有時(shí)空異質(zhì)性，原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶、治療前和治療后都可能不同。還有一點(diǎn)，免疫治療的療效并非完全由PD-L1蛋白這一個(gè)因素決定。腫瘤突變負(fù)荷（TMB）、微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）、腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（TILs）等都是重要的生物標(biāo)志物。一個(gè)PD-L1陰性的患者，可能TMB很高，或者屬于MSI-H型，同樣能從免疫治療中獲益。此外，免疫藥物聯(lián)合化療等方案，也大大拓寬了PD-L1低表達(dá)或不表達(dá)人群的受益范圍。所以，一份“陰性”報(bào)告，關(guān)上了一扇窗，但醫(yī)生會(huì)帶著您去尋找其他可能開(kāi)啟的門(mén)。

從陸豐送樣本到檢測(cè)中心，這么遠(yuǎn)的路程，會(huì)影響檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性嗎？

樣本的運(yùn)輸確實(shí)是保證檢測(cè)質(zhì)量的第一環(huán)，也是最讓人擔(dān)心的一環(huán)。規(guī)范的操作流程完全可以化解這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)。核心要點(diǎn)在于 “固定”和“冷鏈” 。手術(shù)或穿刺取得的組織樣本，必須在離體后極短時(shí)間內(nèi)（通常要求30-60分鐘內(nèi)）浸泡在足量的10%中性福爾馬林緩沖液中，進(jìn)行充分固定。這個(gè)步驟在陸豐本地的醫(yī)院就要完成。固定完成后，再將固定好的組織塊或蠟塊，通過(guò)專(zhuān)業(yè)的冷鏈運(yùn)輸箱（2-8°C）寄送至檢測(cè)中心。只要這個(gè)流程執(zhí)行到位，樣本在運(yùn)輸途中發(fā)生降解、腐敗或抗原丟失的風(fēng)險(xiǎn)是極低的。我們收到樣本后，也會(huì)說(shuō)到這個(gè)評(píng)估樣本的前處理質(zhì)量，不合格的樣本會(huì)第一時(shí)間與送檢方溝通，從源頭上保證檢測(cè)的可靠性。

精準(zhǔn)治療，始于精準(zhǔn)診斷。一份PD-L1（22C3）檢測(cè)報(bào)告，看似輕薄，卻承載著為生命尋找最優(yōu)解路徑的重任。它不僅僅是機(jī)器打印出的一個(gè)數(shù)字，更是病理醫(yī)生在顯微鏡下與每一個(gè)腫瘤細(xì)胞對(duì)話(huà)的結(jié)晶，是連接患者與前沿治療方案的橋梁。當(dāng)您拿到報(bào)告，與醫(yī)生討論那一個(gè)個(gè)百分比時(shí)，希望您能更清晰地知道，這背后是一套怎樣嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)邏輯和醫(yī)療規(guī)范在支撐著。在對(duì)抗疾病的道路上，了解這些細(xì)節(jié)，或許能讓人多一份冷靜，也多一份信心。