得了VHL綜合征，腎臟怎么就“長(zhǎng)東西”了？——一位神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生的提醒

你可能想不到，一個(gè)主要表現(xiàn)是視網(wǎng)膜和小腦血管母細(xì)胞瘤的遺傳病，竟然有超過(guò)60%的患者最終會(huì)出現(xiàn)腎臟問(wèn)題。這就是VHL綜合征，全名叫“von Hippel-Lindau綜合征”。我是梁紅，華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的醫(yī)生。雖然我主要看神經(jīng)系統(tǒng)疾病，但VHL綜合征這個(gè)病特別“跨界”，它牽扯到神經(jīng)、眼科、腎臟等多個(gè)科室。今天，我就從一個(gè)臨床醫(yī)生的角度，和你聊聊VHL綜合征對(duì)腎臟有什么影響，這事兒真不能大意。

30歲小伙腰痛，一查竟是VHL惹的禍？

先講個(gè)讓我印象深刻的病例。小陳，30歲，程序員，因?yàn)槌掷m(xù)腰酸背痛來(lái)就診。他一開(kāi)始以為是久坐導(dǎo)致的腰肌勞損，自己貼膏藥、做理療，拖了快半年。后來(lái)疼痛加劇，偶爾還發(fā)現(xiàn)小便顏色有點(diǎn)深，這才慌了神。做了個(gè)腹部B超，結(jié)果讓人揪心：雙側(cè)腎臟都有多個(gè)大小不一的囊實(shí)性占位，最大的一個(gè)有雞蛋那么大。進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)，他的小腦也有個(gè)小腫瘤。再一問(wèn)家族史，他父親50多歲就因?yàn)椤澳I癌”去世了。這一串線(xiàn)索連起來(lái)，我們高度懷疑是VHL綜合征。后來(lái)的基因檢測(cè)結(jié)果證實(shí)了我們的判斷：VHL基因存在致病性突變。

小陳的案例非常典型。VHL綜合征是一種常染色體顯性遺傳病，簡(jiǎn)單說(shuō)，父母一方有病，子女就有50%的幾率得病。它的根源在于VHL這個(gè)“抑癌基因”出了問(wèn)題，導(dǎo)致全身多個(gè)器官容易長(zhǎng)腫瘤或囊腫。腎臟，就是最?！爸姓小钡陌衅鞴僦?。

VHL綜合征到底是什么？它為啥總愛(ài)“盯上”腎臟？

VHL基因像個(gè)“細(xì)胞質(zhì)量的監(jiān)督員”，它的正常工作能阻止細(xì)胞胡亂生長(zhǎng)、形成腫瘤。一旦這個(gè)基因突變失效，監(jiān)督員“罷工”了，細(xì)胞就容易失控增殖。

那為什么腎臟特別容易受影響呢？這和腎臟本身的生理特點(diǎn)有關(guān)。腎臟血流量極其豐富，細(xì)胞代謝活躍。在VHL基因缺失的情況下，腎臟細(xì)胞更容易受到缺氧誘導(dǎo)因子等信號(hào)分子的持續(xù)刺激，就像給細(xì)胞生長(zhǎng)一直踩著“油門(mén)”，結(jié)果就是不斷長(zhǎng)出新的囊腫和腫瘤。幾乎所有的VHL綜合征患者，一生中都會(huì)出現(xiàn)腎臟相關(guān)病變，只是時(shí)間和嚴(yán)重程度不同。所以，搞清楚VHL綜合征對(duì)腎臟有什么影響，是管理這個(gè)疾病的重中之重。

腎臟上的“小水泡”和“大麻煩”：VHL綜合征對(duì)腎臟有什么影響？

VHL綜合征在腎臟上的表現(xiàn)，主要有兩大“殺手锏”：腎囊腫和腎細(xì)胞癌。

1. 腎囊腫： 你可以把它想象成腎臟里長(zhǎng)出的“小水泡”。VHL相關(guān)的腎囊腫往往是多發(fā)、雙側(cè)的。單純的、小的囊腫可能相安無(wú)事很多年，但它是個(gè)“不安定因素”。部分囊腫內(nèi)壁的細(xì)胞可能會(huì)發(fā)生惡變，慢慢發(fā)展成囊性腎癌。所以，這些“小水泡”需要被定期監(jiān)視。

2. 腎細(xì)胞癌（RCC）： 這是VHL綜合征對(duì)腎臟最嚴(yán)重的影響。VHL相關(guān)的腎癌通常是“透明細(xì)胞癌”這種類(lèi)型，而且特點(diǎn)鮮明：發(fā)病年齡早（平均30-40歲，比普通人早20年?。㈦p側(cè)腎臟多發(fā)、一生中可能反復(fù)長(zhǎng)新腫瘤。如果不加干預(yù)，這些腫瘤會(huì)生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移，最終威脅生命。但好消息是，VHL相關(guān)的腎癌生長(zhǎng)速度相對(duì)緩慢，這給我們留下了寶貴的監(jiān)測(cè)和干預(yù)時(shí)間窗口。

除了腎腫瘤，VHL綜合征對(duì)腎臟還有什么潛在威脅？

腫瘤當(dāng)然是焦點(diǎn)，但影響不止于此。多發(fā)性的腫瘤和囊腫會(huì)一點(diǎn)點(diǎn)侵蝕、破壞正常的腎臟組織。想象一下，一個(gè)健康的腎臟像一塊完整的海綿，能夠高效過(guò)濾血液。當(dāng)里面長(zhǎng)滿(mǎn)了大小不一的“水泡”和“疙瘩”，正常的“海綿”結(jié)構(gòu)就被破壞了。久而久之，腎臟的過(guò)濾功能就會(huì)下降，可能導(dǎo)致高血壓、蛋白尿，最終甚至發(fā)展為慢性腎功能不全。這就是為什么VHL患者需要定期查的不僅是腫瘤大小，還有血肌酐、尿蛋白這些腎功能指標(biāo)。

另外，腫瘤本身也是個(gè)“危險(xiǎn)分子”。大的腫瘤可能突然內(nèi)部出血，引起劇烈的腰腹部疼痛。腫瘤如果侵犯到腎盂（尿液收集系統(tǒng)），會(huì)引起肉眼血尿，像小陳那樣。這些癥狀都是警報(bào)，提示你需要立刻就醫(yī)。

確診VHL綜合征，腎臟監(jiān)測(cè)該怎么做？這3件事是關(guān)鍵！

既然腎臟風(fēng)險(xiǎn)這么高，被動(dòng)等待可不行，必須主動(dòng)監(jiān)測(cè)。對(duì)于確診或疑似VHL綜合征的人，腎臟管理有三根“支柱”：

第一，定期影像檢查，這是眼睛。 推薦每年至少做一次腹部的磁共振（MRI）或增強(qiáng)CT。B超雖然方便，但對(duì)于早期、小的實(shí)性腫瘤，特別是藏在囊腫里的，容易漏診。MRI沒(méi)有輻射，看得更清楚，是長(zhǎng)期隨訪(fǎng)的首選。檢查要看什么？腫瘤的數(shù)量、大小、生長(zhǎng)速度。醫(yī)生通常會(huì)設(shè)定一個(gè)“行動(dòng)閾值”（比如腫瘤長(zhǎng)到3厘米），在達(dá)到這個(gè)閾值前密切觀(guān)察，超過(guò)后則考慮干預(yù)。

第二，基因檢測(cè)，這是地圖。 這一點(diǎn)怎么強(qiáng)調(diào)都不為過(guò)。如果臨床懷疑VHL，或者有家族史，做一個(gè)VHL基因的檢測(cè)就能一錘定音。確診的患者，其直系親屬（父母、子女、兄弟姐妹）都應(yīng)該進(jìn)行遺傳咨詢(xún)和基因檢測(cè)。這叫“預(yù)測(cè)性檢測(cè)”，能讓沒(méi)發(fā)病的家族成員早知道、早監(jiān)測(cè)，避免像小陳父親那樣的悲劇?，F(xiàn)在的高通量測(cè)序技術(shù)很成熟，準(zhǔn)確率高。

第三，找對(duì)團(tuán)隊(duì)，這是導(dǎo)航。 VHL綜合征的管理需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT），通常包括泌尿外科、腎內(nèi)科、放射科、遺傳咨詢(xún)科，當(dāng)然還有我們神經(jīng)內(nèi)科。這個(gè)團(tuán)隊(duì)會(huì)共同為你制定個(gè)性化的監(jiān)測(cè)和治療方案。別自己一個(gè)人在不同科室間單打獨(dú)斗。

面對(duì)VHL綜合征對(duì)腎臟的影響，我們?cè)撊绾螒?yīng)對(duì)？

知道了影響，也做好了監(jiān)測(cè)，那萬(wàn)一發(fā)現(xiàn)問(wèn)題怎么辦？現(xiàn)在的治療理念是“保腎”為主，盡量保留腎功能。

積極監(jiān)測(cè)： 對(duì)于小于3厘米的腫瘤，通常不急于手術(shù)，定期觀(guān)察它的生長(zhǎng)速度。很多腫瘤長(zhǎng)得非常慢，可能多年都不需要處理。
局部治療： 當(dāng)腫瘤長(zhǎng)到需要處理的大小（一般是3厘米），但數(shù)量不多時(shí)，可以考慮射頻消融、冷凍消融等微創(chuàng)治療。像用“針”把腫瘤“燙死”或“凍死”，對(duì)正常腎組織損傷小。
保腎手術(shù)： 如果腫瘤較大或位置不好，但另一側(cè)腎功能也不好，醫(yī)生會(huì)盡力做“腎部分切除術(shù)”，只切掉腫瘤和周?chē)恍〔糠终＝M織，把大部分腎臟保留下來(lái)。這對(duì)患者長(zhǎng)期的生存質(zhì)量至關(guān)重要。
靶向藥物： 對(duì)于多發(fā)、難以用手術(shù)處理的腫瘤，現(xiàn)在也有一些靶向藥物可以使用，能夠抑制腫瘤生長(zhǎng)。

說(shuō)到底，應(yīng)對(duì)VHL綜合征對(duì)腎臟的影響，核心策略就八個(gè)字：定期監(jiān)測(cè)，適時(shí)干預(yù)。把疾病管理變成一個(gè)長(zhǎng)期的、規(guī)律的過(guò)程，而不是等到出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀才去救火。

VHL綜合征雖然麻煩，但它是一個(gè)可管理、可控制的慢性病。關(guān)鍵在于別忽視它，別害怕它。如果你或你的家人有相關(guān)的癥狀或家族史，別猶豫，盡早去有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心咨詢(xún)。做個(gè)基因檢測(cè)，把情況搞清楚，然后制定一個(gè)科學(xué)的監(jiān)測(cè)計(jì)劃。腎臟健康是生命質(zhì)量的基石，為了它，值得付出這份關(guān)注和努力。從今天起，就把腎臟的定期檢查提上日程吧！

梁紅 主治醫(yī)師

? 四川大學(xué)華西醫(yī)院 · 神經(jīng)內(nèi)科