32歲的李先生因?yàn)樾厍皡^(qū)不適來(lái)到門(mén)診，他的父親在45歲時(shí)就因心肌梗死去世。檢查發(fā)現(xiàn)李先生的低密度脂蛋白膽固醇高達(dá)6.5mmol/L，手肘和膝蓋處有小小的黃色腫塊。”醫(yī)生，我這是遺傳的高膽固醇嗎？”他焦慮地問(wèn)道。這正是一個(gè)典型的家族性高膽固醇血癥怎么確診的案例。

如何通過(guò)典型臨床表現(xiàn)初步識(shí)別家族性高膽固醇血癥？

像李先生這樣的情況并不少見(jiàn)。家族性高膽固醇血癥患者往往有三大典型特征：極高的低密度脂蛋白膽固醇水平、皮膚或肌腱黃色瘤、以及早發(fā)心血管疾病家族史。

黃色瘤是膽固醇沉積形成的結(jié)節(jié)，常見(jiàn)于手肘、膝蓋、臀部等部位。眼角膜周?chē)霈F(xiàn)白色的老年環(huán)也是重要線(xiàn)索，特別是在年輕人身上。這些外部特征就像身體的”警報(bào)信號(hào)”，提醒我們需要進(jìn)一步檢查。

你有沒(méi)有注意到自己或家人有這些表現(xiàn)？特別是年輕時(shí)膽固醇就很高，或者家族中有多人早發(fā)心臟病的情況？

確診家族性高膽固醇血癥需要做哪些關(guān)鍵血液檢查？

血液檢查是診斷的核心環(huán)節(jié)。最關(guān)鍵的指標(biāo)是低密度脂蛋白膽固醇水平。對(duì)于成年人，LDL-C>4.9mmol/L就高度懷疑家族性高膽固醇血癥；兒童的標(biāo)準(zhǔn)是>3.6mmol/L。

但單次檢查可能不夠！因?yàn)槟懝檀妓綍?huì)受飲食、運(yùn)動(dòng)等因素影響。通常建議在不同時(shí)間點(diǎn)測(cè)量2-3次，取平均值。同時(shí)要檢查甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇等指標(biāo)，全面評(píng)估血脂狀況。

記得李先生第一次檢查L(zhǎng)DL-C是6.5mmol/L，隔周復(fù)查仍然在6.3mmol/L，這明顯超出了正常范圍。

基因檢測(cè)在確診家族性高膽固醇血癥中扮演什么角色？

基因檢測(cè)可以說(shuō)是診斷的”金標(biāo)準(zhǔn)”。家族性高膽固醇血癥主要由LDLR、APOB、PCSK9等基因突變引起。通過(guò)血液或唾液樣本進(jìn)行基因測(cè)序，能夠發(fā)現(xiàn)致病突變。

為什么要做基因檢測(cè)？因?yàn)樗粌H能確認(rèn)診斷，還能幫助判斷家族中其他成員的風(fēng)險(xiǎn)。如果發(fā)現(xiàn)特定突變，子女有50%的遺傳概率，可以進(jìn)行早期篩查和干預(yù)。

在李先生的案例中，基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)了LDLR基因的致病突變，這解釋了為什么他和他父親都有嚴(yán)重的膽固醇問(wèn)題。

除了基因，確診時(shí)還需評(píng)估哪些家族史與臨床指標(biāo)？

完整的診斷不僅僅是看數(shù)字！詳細(xì)的家族史采集至關(guān)重要。我會(huì)詢(xún)問(wèn)一級(jí)親屬中是否有早發(fā)冠心?。行?55歲，女性<60歲）、高膽固醇血癥或黃色瘤的情況。

臨床檢查還包括心電圖、心臟超聲等，評(píng)估是否存在動(dòng)脈粥樣硬化的跡象。頸動(dòng)脈超聲可以檢查頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度，這是動(dòng)脈硬化的早期指標(biāo)。

李先生的父親45歲心梗去世，這明顯屬于早發(fā)心血管病，大大增加了診斷的可信度。

兒童與成人的確診標(biāo)準(zhǔn)有何不同？

診斷標(biāo)準(zhǔn)因年齡而異！成人診斷主要依據(jù)荷蘭脂質(zhì)診所網(wǎng)絡(luò)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床表現(xiàn)、LDL-C水平、基因檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行評(píng)分。評(píng)分>8分可確診。

兒童診斷更依賴(lài)LDL-C水平和家族史。因?yàn)辄S色瘤和心血管表現(xiàn)在兒童期較少見(jiàn)，基因檢測(cè)的價(jià)值更大。早期診斷意味著可以更早開(kāi)始治療，預(yù)防并發(fā)癥。

臨床上遇到過(guò)不少患者，兒童期就被診斷并開(kāi)始治療，到成年時(shí)心血管健康狀況明顯優(yōu)于那些晚診斷的患者。

確診家族性高膽固醇血癥后，下一步該怎么辦？

確診不是終點(diǎn)，而是健康管理的新起點(diǎn)！治療主要包括生活方式干預(yù)和藥物治療。他汀類(lèi)藥物是首選，但部分患者需要聯(lián)合其他降脂藥，甚至新型的PCSK9抑制劑。

定期監(jiān)測(cè)和隨訪(fǎng)同樣重要。每3-6個(gè)月檢查血脂水平，評(píng)估治療效果。家庭成員篩查是必須的！直系親屬都應(yīng)該進(jìn)行血脂檢查和遺傳咨詢(xún)。

李先生確診后，他的兄弟姐妹和子女都進(jìn)行了篩查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)哥哥和女兒也攜帶突變，但得益于早期發(fā)現(xiàn)，他們的膽固醇得到了有效控制。

家族性高膽固醇血癥怎么確診？通過(guò)臨床表現(xiàn)、血液檢查、基因檢測(cè)和家族史評(píng)估這一綜合路徑。早期診斷意味著可以及早干預(yù)，顯著降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。如果你有高膽固醇或早發(fā)心臟病家族史，不妨咨詢(xún)專(zhuān)科醫(yī)生，了解自己是否需要相關(guān)檢查。健康管理，從準(zhǔn)確診斷開(kāi)始！

彭妍 副主任醫(yī)師

? 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 · 神經(jīng)內(nèi)科