你知道嗎？在佝僂病患者中，約有5%屬于抗維生素D佝僂病這類(lèi)特殊類(lèi)型。每當(dāng)家長(zhǎng)帶著孩子來(lái)就診，問(wèn)得最多的就是：“醫(yī)生，抗維生素D佝僂病是缺鈣嗎？為什么補(bǔ)鈣補(bǔ)維生素D都沒(méi)效果？”今天，就讓我們一起來(lái)揭開(kāi)這個(gè)疾病的神秘面紗。

為什么說(shuō)“抗維生素D佝僂病是缺鈣嗎”這個(gè)問(wèn)題容易造成誤解？

很多人一聽(tīng)到“佝僂病”三個(gè)字，第一反應(yīng)就是缺鈣。但抗維生素D佝僂病可沒(méi)那么簡(jiǎn)單！這是一種X連鎖顯性遺傳病，病因藏在基因里。它的核心問(wèn)題出在腎臟——腎臟就像個(gè)篩子，本該把血液中的磷重新吸收回來(lái)，但患者的這個(gè)“篩子”漏了，導(dǎo)致磷大量從尿液中流失。

你想啊，骨骼的礦化就像蓋房子，鈣是磚頭，磷就是水泥。光有磚頭沒(méi)有水泥，房子肯定建不牢固。所以盡管患者血鈣水平通常是正常的，但低血磷狀態(tài)讓骨骼無(wú)法正常鈣化。這就能解釋為什么單純補(bǔ)鈣效果不佳了?？咕S生素D佝僂病是缺鈣嗎？現(xiàn)在你應(yīng)該明白了，問(wèn)題的關(guān)鍵不在鈣，而在磷的代謝異常！

臨床上我見(jiàn)過(guò)太多這樣的案例。有個(gè)8歲男孩，從3歲開(kāi)始就被當(dāng)成營(yíng)養(yǎng)性佝僂病治療，鈣劑、維生素D補(bǔ)了整整五年，腿卻越來(lái)越彎。后來(lái)一做檢查，血磷只有0.6mmol/L（正常值1.0-1.6mmol/L），這才確診為抗維生素D佝僂病。

抗維生素D佝僂病的典型癥狀與普通缺鈣有何不同？

怎么判斷孩子是不是抗維生素D佝僂病呢？它有幾個(gè)比較典型的表現(xiàn)。最常見(jiàn)的就是下肢彎曲畸形，孩子走路像鴨子一樣搖搖擺擺。其次是生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，同齡孩子都在長(zhǎng)高，他卻總是坐在教室第一排。骨痛也是個(gè)重要信號(hào)，特別是膝蓋、腳踝這些承重關(guān)節(jié)。

但要確診，還得靠實(shí)驗(yàn)室檢查。有個(gè)很明顯的特征——血磷特別低，而血鈣往往正?；蚱汀＿@與營(yíng)養(yǎng)性佝僂病正好相反，后者通常是血鈣血磷都低。還有個(gè)鑒別要點(diǎn)：給患者補(bǔ)充普通劑量的維生素D，基本看不到效果！這就是“抗維生素D”這個(gè)名字的由來(lái)。

我接診過(guò)的患者中，有個(gè)特別典型的例子。一個(gè)6歲女孩，O型腿很明顯，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院一直按缺鈣治療。后來(lái)檢查發(fā)現(xiàn)她的血磷只有正常值的一半，1,25-二羥基維生素D水平反而偏高。這說(shuō)明她的身體在拼命制造活性維生素D，但就是解決不了低血磷的問(wèn)題。

確診抗維生素D佝僂病需要做哪些專(zhuān)項(xiàng)基因檢測(cè)？

既然抗維生素D佝僂病是遺傳病，基因檢測(cè)就成了診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。大約80%的病例是由PHEX基因突變引起的。這個(gè)基因本來(lái)負(fù)責(zé)調(diào)控磷的平衡，一旦發(fā)生突變，就會(huì)導(dǎo)致腎臟排磷過(guò)多。

現(xiàn)在的基因檢測(cè)技術(shù)很成熟，抽一管血就能完成。除了PHEX基因，實(shí)驗(yàn)室還會(huì)檢測(cè)FGF23、DMP1等相關(guān)基因。FGF23是個(gè)“排磷激素”，在抗維生素D佝僂病患者體內(nèi)，這個(gè)激素水平往往異常升高，加劇了磷的流失。

基因檢測(cè)的意義遠(yuǎn)不止于確診。比如有個(gè)家庭，父母帶著兩個(gè)孩子來(lái)就診，大女兒已經(jīng)確診，小兒子才1歲多。通過(guò)基因檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)小兒子也攜帶相同的突變，雖然還沒(méi)出現(xiàn)明顯癥狀，但血磷已經(jīng)開(kāi)始下降了。這就實(shí)現(xiàn)了早期干預(yù)，避免了他走姐姐的彎路。而且基因結(jié)果還能為整個(gè)家族提供遺傳咨詢(xún)，指導(dǎo)生育決策。

面對(duì)抗維生素D佝僂病，應(yīng)該如何進(jìn)行科學(xué)治療與管理？

確診之后該怎么治療呢？核心方案是“活性維生素D聯(lián)合磷酸鹽制劑”。注意是活性維生素D（如骨化三醇），不是普通的維生素D！因?yàn)榛颊叩哪I臟無(wú)法將普通維生素D轉(zhuǎn)化為活性形式。

磷酸鹽制劑相當(dāng)于直接補(bǔ)充缺失的“水泥”。但治療有個(gè)難點(diǎn)——磷在體內(nèi)留存時(shí)間很短，需要每天分4-6次服藥，這對(duì)患者和家屬的依從性是個(gè)很大考驗(yàn)。有個(gè)14歲的患者曾經(jīng)跟我說(shuō)：“薛醫(yī)生，我每天光吃磷劑就要定5個(gè)鬧鐘，同學(xué)都說(shuō)我像個(gè)藥罐子?！钡沁@種堅(jiān)持，讓他的O型腿在三年內(nèi)改善了15度。

治療過(guò)程中，定期監(jiān)測(cè)特別重要。每個(gè)月都要檢查血鈣血磷，每半年拍一次X光片評(píng)估骨骼情況。劑量調(diào)整是個(gè)技術(shù)活，磷補(bǔ)多了可能引起腹瀉，維生素D過(guò)量會(huì)導(dǎo)致高鈣血癥。我有個(gè)患者已經(jīng)堅(jiān)持治療20年，現(xiàn)在結(jié)婚生子，過(guò)著正常人的生活。這說(shuō)明只要規(guī)范治療，完全可以擁有美好的人生。

對(duì)于患者家庭，我的建議是：找對(duì)專(zhuān)科醫(yī)生，建立長(zhǎng)期隨訪(fǎng)關(guān)系；記錄每天的用藥情況和身體反應(yīng)；保證營(yíng)養(yǎng)均衡，但不需要刻意高鈣飲食；鼓勵(lì)適度的非負(fù)重運(yùn)動(dòng)，比如游泳。最重要的是，不要灰心！雖然需要終身治療，但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)完全有能力控制好這個(gè)疾病。

薛建國(guó) 主任醫(yī)師

? 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 · 神經(jīng)內(nèi)科