霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤都要查基因嗎？說(shuō)實(shí)話(huà)，情況大不同！

上周門(mén)診，一位年輕姑娘拿著她父親的病理報(bào)告，眉頭緊鎖?！班囜t(yī)生，報(bào)告上寫(xiě)‘非霍奇金淋巴瘤，彌漫大B細(xì)胞型’。我們上網(wǎng)查了，有人說(shuō)必須做基因檢測(cè)，有人又說(shuō)沒(méi)用。那像霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤都要查基因嗎？我們到底該不該做？” 她這個(gè)問(wèn)題，問(wèn)到了點(diǎn)子上。今天，咱們就像朋友聊天一樣，把這事兒徹底說(shuō)清楚。

基因檢測(cè)在腫瘤治療里越來(lái)越熱，但真不是所有情況都“一查了之”。對(duì)于淋巴瘤，尤其是霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤，查基因的目的、價(jià)值和緊迫性，就像兩款不同的手機(jī)，雖然都叫手機(jī)，但配置和主打功能天差地別。盲目跟風(fēng)，可能白花錢(qián)；該查不查，又可能錯(cuò)過(guò)關(guān)鍵治療機(jī)會(huì)。

一、 目標(biāo)不一樣，查的基因也不同！3個(gè)主要查基因的理由

你可能會(huì)想，查基因不就是看看有沒(méi)有突變嗎？沒(méi)那么簡(jiǎn)單。醫(yī)生建議查基因，通常心里裝著三個(gè)不同的“小目標(biāo)”。咱們一個(gè)一個(gè)看，你就明白為什么霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤都要查基因嗎這個(gè)問(wèn)題，答案不是簡(jiǎn)單的“是”或“否”了。

第一個(gè)目標(biāo)：給靶向藥“導(dǎo)航”，非霍奇金淋巴瘤是主戰(zhàn)場(chǎng)。
這一點(diǎn)在非霍奇金淋巴瘤（NHL）里特別突出，尤其是像彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）這種常見(jiàn)的侵襲性類(lèi)型。你把它想象成一場(chǎng)“精準(zhǔn)空襲”，基因檢測(cè)就是找到那個(gè)“靶心”。
比如，檢測(cè)發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞里有MYD88或CD79B基因突變，這就提示，使用像伊布替尼這類(lèi)BTK抑制劑，很可能效果不錯(cuò)。再比如，濾泡性淋巴瘤患者，如果查出EZH2基因突變，那么新藥他澤司尼就可能成為一把利器。
反過(guò)來(lái)看霍奇金淋巴瘤（HL），情況不太一樣。經(jīng)典霍奇金淋巴瘤的治療，目前還是以化療和放療為基石，靶向藥比如CD30單抗（維布妥昔單抗）和PD-1抑制劑，它們的應(yīng)用更多是基于特定的蛋白表達(dá)（比如CD30、PD-L1），而不是某個(gè)基因突變。所以，單純?yōu)榱苏野邢蛩幎鰪V泛的基因檢測(cè)，在初治的霍奇金淋巴瘤里，需求就沒(méi)那么迫切。

第二個(gè)目標(biāo)：給腫瘤“驗(yàn)明正身”，兩者都需要但側(cè)重點(diǎn)不同。
淋巴瘤家族太龐大了，有上百種亞型！有時(shí)候光靠顯微鏡看形態(tài)，病理醫(yī)生也會(huì)犯難。這時(shí)候，基因檢測(cè)就像一份“分子身份證”，能幫上大忙。
在非霍奇金淋巴瘤里，這個(gè)作用超級(jí)關(guān)鍵。伯基特淋巴瘤通常有MYC基因易位；套細(xì)胞淋巴瘤幾乎都有CCND1基因易位。把這些特征基因找出來(lái)，診斷就鐵板釘釘了，治療方向也立刻清晰。
霍奇金淋巴瘤呢？它的診斷相對(duì)更依賴(lài)典型的病理形態(tài)（看到特征性的RS細(xì)胞）和免疫組化。但基因檢測(cè)也有用武之地，比如幫助鑒別一些罕見(jiàn)的、容易和霍奇金混淆的類(lèi)型，或者研究其與EB病毒感染的深層關(guān)系。只是說(shuō)，在常規(guī)診斷中，它的“一錘定音”作用不如在NHL里那么常見(jiàn)。

第三個(gè)目標(biāo)：給預(yù)后“算個(gè)卦”，兩者都涉及。
查基因還能大概看看這病的“脾氣”兇不兇，也就是預(yù)后判斷。
在非霍奇金淋巴瘤里，這幾乎是標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)作。像TP53基因突變，在很多淋巴瘤亞型里都是“壞消息”，提示腫瘤可能更頑固、更容易耐藥。還有所謂的“雙打擊”、“三打擊”淋巴瘤（涉及MYC、BCL-2、BCL-6基因重排），一聽(tīng)名字就知道不好對(duì)付，需要更強(qiáng)烈的治療方案。
霍奇金淋巴瘤整體預(yù)后較好，但也不是鐵板一塊。一些研究也發(fā)現(xiàn)，某些信號(hào)通路相關(guān)基因的異常，可能與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、治療反應(yīng)有關(guān)。只是目前，這些發(fā)現(xiàn)更多用于研究和精細(xì)化分層，還沒(méi)像在NHL里那樣，直接、廣泛地指導(dǎo)一線(xiàn)治療方案的選擇。

二、 我的情況到底要不要查？這4類(lèi)患者可以多問(wèn)問(wèn)醫(yī)生

道理講了一堆，落到自己身上到底怎么辦？別慌，你可以對(duì)照下面這幾類(lèi)情況，心里先有個(gè)譜。記住，最終決定一定要和你的主治醫(yī)生深入溝通后做出。

第一類(lèi)：剛確診的非霍奇金淋巴瘤患者，尤其是侵襲性亞型。
如果你或家人屬于這種情況，主動(dòng)和醫(yī)生討論基因檢測(cè)，非常有必要！特別是彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤、高級(jí)別B細(xì)胞淋巴瘤這些。查了，才能明確是不是“雙打擊”這種高危類(lèi)型，才能看看有沒(méi)有像MYD88這樣的靶點(diǎn)，為整個(gè)治療旅程繪制一張更精準(zhǔn)的地圖?？梢哉f(shuō)，霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤都要查基因嗎？對(duì)于這類(lèi)NHL患者，答案是強(qiáng)烈傾向于“要”。

第二類(lèi)：復(fù)發(fā)或者怎么治都效果不好的淋巴瘤患者（不管HL還是NHL）。
腫瘤很狡猾，會(huì)進(jìn)化。一開(kāi)始有效的方案，后來(lái)可能失效了。這時(shí)候，基因檢測(cè)的價(jià)值就飆升了！重新做一次檢測(cè)，可能發(fā)現(xiàn)新的突變靶點(diǎn)，從而找到新的靶向藥或臨床試驗(yàn)機(jī)會(huì)。對(duì)于難治復(fù)發(fā)的霍奇金淋巴瘤，這時(shí)候查基因?qū)ふ覞撛谥委熅€(xiàn)索的意義，就比初治時(shí)大得多。

第三類(lèi)：診斷有點(diǎn)“模糊”，病理類(lèi)型不典型的。
當(dāng)病理科醫(yī)生在報(bào)告里寫(xiě)下“考慮為…”、“不排除…”這類(lèi)字眼時(shí)，說(shuō)明診斷遇到了挑戰(zhàn)。這時(shí)候，基因檢測(cè)這個(gè)“分子法官”就該出場(chǎng)了，它能提供關(guān)鍵的證據(jù)，幫助做出最準(zhǔn)確的最終診斷。診斷對(duì)了，治療的大方向才對(duì)。

第四類(lèi)：家族里不止一個(gè)人得腫瘤，尤其是淋巴瘤或相關(guān)癌癥的。
這種情況相對(duì)少見(jiàn)，但值得警惕。如果直系親屬中有多人年輕時(shí)就患癌，可能需要評(píng)估是否存在李-佛美尼綜合征等遺傳性腫瘤綜合征。這需要做專(zhuān)門(mén)的胚系基因檢測(cè)，和前面說(shuō)的腫瘤體細(xì)胞檢測(cè)不是一回事。如果有類(lèi)似家族史，一定要告訴醫(yī)生。

三、 總結(jié)：基因報(bào)告怎么看？給患者的3點(diǎn)實(shí)用建議

聊了這么多，最后給你幾點(diǎn)實(shí)實(shí)在在的建議，讓你在面對(duì)基因檢測(cè)時(shí)不再迷茫。

別自己琢磨，第一個(gè)動(dòng)作是找主治醫(yī)生聊透。
這是最重要的一步！做不做？做哪種（是只查幾個(gè)熱點(diǎn)基因，還是用覆蓋幾百個(gè)基因的大Panel）？必須根據(jù)你的具體分型、分期、是初治還是復(fù)發(fā)，由最有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生來(lái)拍板。他/她最清楚，哪種信息對(duì)你的治療決策真正有用。千萬(wàn)別自己上網(wǎng)查了就決定。

看懂報(bào)告，秘訣是直奔“結(jié)論頁(yè)”。
厚厚一沓基因報(bào)告發(fā)下來(lái)，上面一堆“ATM突變”、“NOTCH1變異”，是不是頭都大了？放輕松，你不用成為遺傳學(xué)專(zhuān)家。對(duì)你和臨床醫(yī)生最有用的部分，通常是報(bào)告最后的“臨床意義解讀”、“治療建議”或“潛在靶向藥物”匯總表。那里會(huì)用你能懂的語(yǔ)言，告訴你這個(gè)突變可能意味著什么，有沒(méi)有上市的藥可以用，或者有沒(méi)有相關(guān)的臨床試驗(yàn)。重點(diǎn)關(guān)注這里就行！

基因會(huì)變，監(jiān)測(cè)可能需要“再來(lái)一次”。
腫瘤不是一成不變的。特別是在治療壓力下，它會(huì)產(chǎn)生新的突變來(lái)抵抗藥物。所以，對(duì)于復(fù)發(fā)難治的患者，用最新的腫瘤樣本（比如新的活檢組織或液體活檢）再做一次基因檢測(cè)，往往能發(fā)現(xiàn)新的線(xiàn)索，打開(kāi)新的治療之門(mén)。別以為一次檢測(cè)就能管一輩子。

回到最初的問(wèn)題：霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤都要查基因嗎？現(xiàn)在你能明白了，這不是一個(gè)“要”或“不要”的判斷題，而是一個(gè)“為什么查”、“什么時(shí)候查”、“查什么”的選擇題。核心就一句話(huà)：讓檢測(cè)服務(wù)于精準(zhǔn)治療，需要時(shí)才查，查就要查對(duì)項(xiàng)目。

未來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，我們對(duì)淋巴瘤基因?qū)用娴恼J(rèn)識(shí)一定會(huì)越來(lái)越深?；蛟S有一天，每一份淋巴瘤診斷都會(huì)附帶一份詳細(xì)的“基因畫(huà)像”，指導(dǎo)我們從一開(kāi)始就制定出最個(gè)體化、最有效的方案。那一天正在到來(lái)，而今天我們了解這些知識(shí)，就是為了能更好地迎接它，為自己或家人爭(zhēng)取最好的治療機(jī)會(huì)。

鄧璐 主任醫(yī)師

? 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 · 遺傳咨詢(xún)科