導(dǎo)語(yǔ)概述：為何人們?nèi)菀谆煜@兩種疾病？

小陳是個(gè)16歲的高中生，最近因?yàn)榉磸?fù)流鼻血被媽媽帶到醫(yī)院。他從小就容易出血，磕碰后身上總會(huì)出現(xiàn)大片淤青。媽媽很擔(dān)心：”醫(yī)生，孩子是不是得了血友病？他表哥就是血友病患者。”經(jīng)過(guò)詳細(xì)檢查，我們發(fā)現(xiàn)小陳患的其實(shí)是血管性血友病（vWD）。血管性血友?。╲WD）和血友病一樣嗎？ 這個(gè)問(wèn)題困擾著很多患者和家屬。

在臨床工作中，我遇到過(guò)不少像小陳這樣的病例。由于兩種疾病都會(huì)導(dǎo)致出血傾向，癥狀上有相似之處，確實(shí)容易被混淆。但它們的發(fā)病機(jī)制、治療方案和遺傳方式都有明顯差異。正確區(qū)分這兩種疾病，對(duì)患者的治療和預(yù)后至關(guān)重要。

什么是血友??？它由哪種凝血因子缺乏引起？

血友病是一種X染色體連鎖隱性遺傳病，主要影響男性。它的本質(zhì)是凝血因子缺乏。血友病A是缺乏凝血因子Ⅷ，血友病B是缺乏凝血因子Ⅸ。這兩種因子就像是凝血瀑布反應(yīng)中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，一旦缺失，血液就很難正常凝固。

我記得有個(gè)8歲的小患者，只是因?yàn)閾Q牙時(shí)出血不止就被送來(lái)急診。檢查發(fā)現(xiàn)他的凝血因子Ⅷ活性只有正常人的2%，屬于重型血友病A。這類(lèi)患者往往在輕微外傷后就會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)出血、肌肉血腫，嚴(yán)重時(shí)甚至可能危及生命。

血友病的遺傳特點(diǎn)很明確：如果母親是攜帶者，兒子有50%的患病風(fēng)險(xiǎn)，女兒有50%的攜帶概率。這種典型的遺傳模式，讓很多家族能夠提前預(yù)知風(fēng)險(xiǎn)并做好準(zhǔn)備。

血管性血友病（vWD）的病因是什么？與血友病有何不同？

那么，血管性血友病（vWD）和血友病一樣嗎？ 從發(fā)病機(jī)制上看就完全不同。vWD是由于血管性血友病因子（vWF）數(shù)量不足或功能異常導(dǎo)致的。vWF這個(gè)物質(zhì)有兩個(gè)重要作用：一是幫助血小板粘附在血管損傷處，二是作為載體保護(hù)凝血因子Ⅷ不被過(guò)快降解。

vWD的遺傳方式也與血友病不同，大多是常染色體顯性遺傳。這意味著如果父母一方患病，子女有50%的患病幾率，不分男女。我接診過(guò)一家三代人都患有vWD的病例，奶奶、媽媽和女兒都有月經(jīng)量過(guò)多、容易出血的問(wèn)題。

vWD可以分為三種類(lèi)型：1型是vWF量減少；2型是vWF功能異常；3型最嚴(yán)重，vWF完全缺失。不同類(lèi)型的vWD，臨床表現(xiàn)和嚴(yán)重程度差異很大。

vWD和血友病的臨床表現(xiàn)和出血傾向有何區(qū)別？

雖然都會(huì)出血，但出血的特點(diǎn)確實(shí)不一樣！血友病患者更容易出現(xiàn)深部組織出血，比如關(guān)節(jié)腔出血、肌肉血腫。而vWD患者更多表現(xiàn)為黏膜出血，比如鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過(guò)多。

有個(gè)對(duì)比很能說(shuō)明問(wèn)題：血友病患者可能因?yàn)榇蜥樉驮谧⑸洳课恍纬纱笱[，而vWD患者更可能在刷牙時(shí)牙齦出血不止。這種差異源于兩種疾病不同的出血機(jī)制。

從出血嚴(yán)重程度來(lái)看，血友病通常更重一些。重型血友病患者可能自發(fā)性出血，而vWD患者大多是在外傷或手術(shù)后出血不止。當(dāng)然，3型vWD也很?chē)?yán)重，出血表現(xiàn)可能接近血友病。

基因檢測(cè)如何幫助鑒別診斷vWD與血友??？

當(dāng)患者有出血傾向時(shí)，基因檢測(cè)成了重要的鑒別工具。通過(guò)高通量測(cè)序技術(shù)，我們可以準(zhǔn)確找到致病的基因突變。對(duì)血友病，主要檢測(cè)F8或F9基因；對(duì)vWD，則是VWF基因。

上周有個(gè)病例很有意思：一個(gè)年輕女性因?yàn)樵陆?jīng)過(guò)多和容易淤青來(lái)就診。常規(guī)凝血檢查提示凝血時(shí)間輕度延長(zhǎng)，但無(wú)法確定是vWD還是輕型血友病。我們給她做了基因檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)是VWF基因的一個(gè) novel mutation，確診為1型vWD。

基因檢測(cè)不僅能明確診斷，還能幫助判斷疾病嚴(yán)重程度、預(yù)測(cè)治療效果，更重要的是能為家族成員提供遺傳咨詢(xún)和產(chǎn)前診斷?，F(xiàn)在二代測(cè)序技術(shù)很成熟，一次檢測(cè)就能涵蓋所有相關(guān)的凝血因子基因，效率很高。

總結(jié)與建議：如何根據(jù)癥狀選擇正確的診療方向？

如果你或家人有出血傾向，該怎么判斷是哪種疾病呢？這里有個(gè)簡(jiǎn)單的區(qū)分方法：如果主要是鼻血、牙齦出血、月經(jīng)過(guò)多，要優(yōu)先考慮vWD；如果經(jīng)常有關(guān)節(jié)出血、肌肉血腫，血友病的可能性更大。當(dāng)然，最終確診還需要專(zhuān)業(yè)醫(yī)生的判斷和實(shí)驗(yàn)室檢查。

對(duì)于已經(jīng)確診的患者，我有幾個(gè)實(shí)用建議：

• 血友病患者需要定期輸注凝血因子，預(yù)防出血很重要
• vWD患者可以使用去氨加壓素（DDAVP）刺激vWF釋放，嚴(yán)重時(shí)也需要補(bǔ)充vWF
• 兩種患者都要避免使用阿司匹林等影響血小板功能的藥物
• 建議家族成員進(jìn)行篩查，早期發(fā)現(xiàn)潛在患者

血管性血友病（vWD）和血友病一樣嗎？ 現(xiàn)在你應(yīng)該有了答案。雖然都是出血性疾病，但從病因到治療都有本質(zhì)區(qū)別。正確診斷是有效治療的第一步。如果你有相關(guān)癥狀，建議到正規(guī)醫(yī)院血液科或神經(jīng)內(nèi)科就診，通過(guò)專(zhuān)業(yè)檢查明確診斷。

薛建國(guó) 主任醫(yī)師

? 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 · 神經(jīng)內(nèi)科