腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良（ALD）怎么治？一份來(lái)自血液科醫(yī)生的治療指南

孩子突然視力下降、走路不穩(wěn)，甚至行為異常，一查竟然是腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良（ALD）。這個(gè)聽(tīng)起來(lái)陌生的名字，瞬間壓垮了一個(gè)家庭。很多家長(zhǎng)找到我，第一句話(huà)就是：“周醫(yī)生，這個(gè)病還有救嗎？我們到底該怎么辦？” 今天，我就以血液內(nèi)科醫(yī)生的視角，和你好好聊聊，面對(duì)這個(gè)遺傳代謝病，我們手里有哪些牌可以打。

導(dǎo)語(yǔ)：當(dāng)基因“指令”出錯(cuò)，身體會(huì)怎樣？

想象一下，身體里有個(gè)負(fù)責(zé)處理“廢油”的工廠(chǎng)，基因就是工廠(chǎng)的操作手冊(cè)。ALD患者的這本手冊(cè)里，關(guān)于處理“極長(zhǎng)鏈脂肪酸”這一章寫(xiě)錯(cuò)了。結(jié)果，“廢油”排不出去，全堆在神經(jīng)的“電線(xiàn)皮”（髓鞘）和腎上腺里。電線(xiàn)皮被泡壞了，信號(hào)傳不動(dòng)，孩子就會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)癥狀；腎上腺這個(gè)“壓力激素”工廠(chǎng)被堵了門(mén)，功能也跟著衰竭。所以，腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良（ALD）怎么治？核心思路就兩條：一是想辦法把堆積的“廢油”清走，二是修復(fù)或替換被破壞的“電線(xiàn)”。聽(tīng)起來(lái)簡(jiǎn)單，做起來(lái)每一步都需要精準(zhǔn)決策。

確診第一步：基因檢測(cè)到底有多重要？

千萬(wàn)別小看這一步！它可不是簡(jiǎn)單確診了事。對(duì)于A(yíng)LD，基因檢測(cè)是治療方案的“總開(kāi)關(guān)”。我們查的那個(gè)基因叫ABCD1，發(fā)現(xiàn)它的突變，才能100%坐實(shí)診斷。但這還沒(méi)完，檢測(cè)結(jié)果直接決定了全家人的命運(yùn)。如果是男孩發(fā)病，他的媽媽、姐妹很可能就是攜帶者，未來(lái)生育就需要做產(chǎn)前診斷。對(duì)于確診的孩子，基因型有時(shí)還能給醫(yī)生一點(diǎn)預(yù)后的提示。更關(guān)鍵的是，現(xiàn)在一些前沿的基因療法，本身就是針對(duì)這個(gè)出錯(cuò)的基因進(jìn)行“編輯”或“替換”。所以，沒(méi)做基因檢測(cè)，后續(xù)所有關(guān)于“腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良（ALD）怎么治”的討論，都像在沙地上蓋房子，根基不穩(wěn)。我常跟家長(zhǎng)說(shuō)，這份報(bào)告，是你們未來(lái)所有戰(zhàn)斗的“地圖”。

3大治療方向：我們有哪些“武器”？

目前對(duì)付ALD，醫(yī)生手里的“武器庫(kù)”主要分三類(lèi)，針對(duì)的是疾病的不同階段和類(lèi)型。
第一類(lèi)，是“飲食控制與藥物輔助”。這就是著名的“洛倫佐的油”。它是一種特殊配方的食用油，目的是從源頭上減少“廢油”（極長(zhǎng)鏈脂肪酸）的生產(chǎn)。但它有個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：它主要對(duì)還沒(méi)出現(xiàn)腦部癥狀的男孩，可能起到延緩或預(yù)防發(fā)病的作用。一旦大腦的炎癥破壞已經(jīng)啟動(dòng)，單靠它來(lái)剎車(chē)，力度就遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠了。它更像一個(gè)“守門(mén)員”，而不是“救火隊(duì)員”。
第二類(lèi)，是針對(duì)腎上腺功能不全的“激素替代治療”。這部分反而相對(duì)直接。因?yàn)槟I上腺被累及，身體自己生產(chǎn)不出足夠的皮質(zhì)醇，我們就外源性補(bǔ)充。每天按時(shí)吃藥，定期復(fù)查調(diào)整劑量，就能把孩子的內(nèi)分泌狀態(tài)維持得和正常人差不多。這能保證孩子的體力、抗壓能力，是支持所有其他治療的基礎(chǔ)。
第三類(lèi)，也是目前唯一能阻止甚至逆轉(zhuǎn)腦型ALD進(jìn)展的“根治性方法”——造血干細(xì)胞移植。這才是我們治療的核心戰(zhàn)場(chǎng)。

干細(xì)胞移植：為什么它是目前最有效的“根治”方法？

很多家長(zhǎng)一聽(tīng)“移植”就害怕。我理解，這確實(shí)是個(gè)大工程。但它的原理其實(shí)挺巧妙的。ALD破壞腦白質(zhì)，是因?yàn)榛颊咦陨淼拿庖呒?xì)胞（主要是小膠質(zhì)細(xì)胞）功能是壞的，它們清理不了“廢油”，還火上澆油引發(fā)炎癥。造血干細(xì)胞移植，就是先用化療把患者這套舊的、壞的“免疫系統(tǒng)工廠(chǎng)”拆除，然后輸入健康的捐贈(zèng)者的造血干細(xì)胞。這些新細(xì)胞在體內(nèi)重建一套全新的、功能正常的免疫系統(tǒng)。新生的免疫細(xì)胞進(jìn)入大腦，它們能正常工作，慢慢把堆積的“廢油”清理掉，炎癥也就消退了。
但這里有個(gè)“黃金時(shí)間窗”：移植必須在腦部炎癥的早期，神經(jīng)還沒(méi)被不可逆地破壞之前做。等孩子已經(jīng)癱瘓、失明、癡呆再移植，新細(xì)胞也無(wú)力回天了。所以，對(duì)于確診的男孩，哪怕還沒(méi)癥狀，我們也會(huì)建議每半年做一次腦部核磁共振嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。一旦發(fā)現(xiàn)早期脫髓鞘的苗頭，移植就要立刻提上日程。風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)然有，感染、排異都是坎，但在經(jīng)驗(yàn)豐富的中心，對(duì)于符合條件的早期患兒，移植的成功率能帶來(lái)根本性的改變。它是目前回答“腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良（ALD）怎么治”這個(gè)問(wèn)題時(shí)，最有力的一張牌。

藥物與支持治療：日常管理能做什么？

除了上面那些“大招”，日常的精細(xì)管理同樣生死攸關(guān)。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)神經(jīng)癥狀的孩子，康復(fù)治療就是生命線(xiàn)。物理治療防止關(guān)節(jié)攣縮，作業(yè)治療訓(xùn)練生活能力，語(yǔ)言治療維持交流可能……這些日復(fù)一日的訓(xùn)練，目標(biāo)不是治愈，而是最大限度地保存孩子現(xiàn)有的功能，提高生活質(zhì)量。哪怕一點(diǎn)點(diǎn)進(jìn)步，對(duì)家庭都是莫大的慰藉。
對(duì)癥治療的藥物也很關(guān)鍵。比如用抗癲癇藥控制抽搐，用肌松劑緩解肌肉痙攣的疼痛。腦型ALD常伴有嚴(yán)重的神經(jīng)性疼痛，管理好疼痛，孩子才能舒服一點(diǎn)。營(yíng)養(yǎng)支持也不能落下，吞咽困難了就及時(shí)下胃管，保證能量攝入。這些措施圍繞著一個(gè)核心：讓孩子在有限的條件下，過(guò)得更有尊嚴(yán)、更少痛苦。治療ALD，從來(lái)不是單靠一種神藥，而是一個(gè)立體、綜合的醫(yī)療護(hù)理體系。

給家庭的建議：確診后，下一步該怎么走？

我知道，確診那一刻，天都塌了。但請(qǐng)一定盡快冷靜下來(lái)，因?yàn)闀r(shí)間對(duì)孩子的大腦來(lái)說(shuō)，太寶貴了。第一步，找對(duì)醫(yī)院和團(tuán)隊(duì)。這個(gè)病涉及神經(jīng)內(nèi)科、血液移植科、內(nèi)分泌科、康復(fù)科甚至遺傳咨詢(xún)科，一個(gè)能組織多學(xué)科會(huì)診的醫(yī)療中心至關(guān)重要。第二步，立即啟動(dòng)對(duì)患兒兄弟的篩查。如果家里還有其他男孩，必須馬上查血極長(zhǎng)鏈脂肪酸和做基因檢測(cè)，這是挽救另一個(gè)孩子的機(jī)會(huì)。第三步，接受專(zhuān)業(yè)的遺傳咨詢(xún)。搞清楚家族的遺傳模式，為未來(lái)的生育選擇做好準(zhǔn)備。
最后，我想對(duì)家長(zhǎng)們說(shuō)，面對(duì)腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良（ALD）怎么治這個(gè)難題，你們不是孤軍奮戰(zhàn)。醫(yī)學(xué)在進(jìn)步，基因療法等新手段已經(jīng)在臨床試驗(yàn)中看到了曙光。今天的治療選擇比二十年前多得多。作為醫(yī)生，我的建議是，在科學(xué)的框架內(nèi)，積極、理性地去爭(zhēng)取每一個(gè)可能。穩(wěn)住心態(tài)，和醫(yī)生充分溝通，為孩子制定一個(gè)清晰的、分階段的治療和監(jiān)測(cè)計(jì)劃。這條路很難，但每一步扎實(shí)的腳印，都是在為孩子爭(zhēng)取更好的未來(lái)。

周鑫 主治醫(yī)師

? 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 · 血液內(nèi)科