感染性心內(nèi)膜炎怎么找致病菌？——病原微生物檢測(cè)的關(guān)鍵作用

確診了感染性心內(nèi)膜炎，卻找不到元兇致病菌？這就像打仗找不到敵人，醫(yī)生用藥如同盲人摸象，治療效果大打折扣。感染性心內(nèi)膜炎怎么找致病菌，確實(shí)是臨床面臨的最大挑戰(zhàn)之一。心臟瓣膜上的贅生物就像細(xì)菌的“堡壘”，病原體藏身其中，血流中細(xì)菌數(shù)量時(shí)多時(shí)少，常規(guī)檢測(cè)很容易漏網(wǎng)。今天我們就來(lái)聊聊，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有哪些“偵查手段”能把這個(gè)隱藏的敵人揪出來(lái)。

導(dǎo)語(yǔ)：感染性心內(nèi)膜炎的診斷挑戰(zhàn)

感染性心內(nèi)膜炎可不是小毛病，它嚴(yán)重威脅生命。心臟內(nèi)膜或瓣膜被微生物感染，形成贅生物，一旦脫落就可能堵塞血管引發(fā)中風(fēng)。臨床表現(xiàn)五花八門(mén)，發(fā)熱、心臟雜音、貧血、皮膚瘀點(diǎn)都可能是信號(hào)，但特異性不強(qiáng)。更棘手的是，約有5%-30%的病例常規(guī)血培養(yǎng)結(jié)果是陰性！這意味著，找不到致病菌，治療就缺乏針對(duì)性。因此，如何高效、準(zhǔn)確地找到致病菌，成為決定患者預(yù)后的生死環(huán)節(jié)。

血培養(yǎng)：尋找致病菌的“金標(biāo)準(zhǔn)”

目前，血培養(yǎng)仍是診斷感染性心內(nèi)膜炎的基石，被稱(chēng)為“金標(biāo)準(zhǔn)”。它的原理很簡(jiǎn)單：抽取患者的血液，注入特制的培養(yǎng)瓶中，放在儀器里孵育，看看有沒(méi)有細(xì)菌或真菌長(zhǎng)出來(lái)。

但這里面的門(mén)道可多了！抽血時(shí)機(jī)非常關(guān)鍵。最好在患者寒戰(zhàn)、高熱時(shí)抽取，這時(shí)血液中病原菌的濃度最高。抽多少血也有講究，成年人每次至少需要20-30毫升，血量不足會(huì)大大降低陽(yáng)性率。抽血的次數(shù)呢？對(duì)于疑似病例，我們通常建議在24小時(shí)內(nèi)不同部位采集2-3套血培養(yǎng)（一套包括一個(gè)需氧瓶和一個(gè)厭氧瓶）。規(guī)范操作下，血培養(yǎng)的陽(yáng)性率能顯著提升。

難道血培養(yǎng)就萬(wàn)無(wú)一失嗎？當(dāng)然不是。有些細(xì)菌非?！皨蓺狻?，比如苛養(yǎng)菌，在普通培養(yǎng)基上根本長(zhǎng)不出來(lái)。或者患者之前用過(guò)抗生素，細(xì)菌被抑制了，也很難培養(yǎng)成功。所以，血培養(yǎng)陰性不等于安全。

分子診斷技術(shù)：精準(zhǔn)快速的病原識(shí)別

當(dāng)血培養(yǎng)這條路走不通時(shí)，分子診斷技術(shù)就成了我們的“秘密武器”。這類(lèi)技術(shù)不依賴(lài)細(xì)菌能否生長(zhǎng)，直接檢測(cè)病原體的遺傳物質(zhì)（DNA或RNA）。

像PCR技術(shù)，就像一臺(tái)高精度的基因復(fù)印機(jī)，能夠特異性地?cái)U(kuò)增并檢測(cè)特定病原體的基因片段。比如，它能快速鑒定出血培養(yǎng)陽(yáng)性的瓶中具體是哪種細(xì)菌，比傳統(tǒng)方法快多了。而對(duì)于血培養(yǎng)陰性的心內(nèi)膜炎，宏基因組測(cè)序（mNGS）技術(shù)更顯神通。它不需要預(yù)設(shè)目標(biāo)，一次性能檢測(cè)出樣本中幾乎所有病原體的核酸序列，好比撒下一張?zhí)炝_地網(wǎng)。臨床上遇到過(guò)不少疑難病例，常規(guī)方法束手無(wú)策，最后靠mNGS發(fā)現(xiàn)了罕見(jiàn)的巴爾通體、軍團(tuán)菌，才得以明確診斷。

分子技術(shù)速度快、靈敏度高，但它也有短板，比如無(wú)法區(qū)分細(xì)菌是死是活，藥敏信息也相對(duì)缺乏。它和血培養(yǎng)是黃金搭檔，而非相互替代。

血清學(xué)檢測(cè)：輔助診斷的間接證據(jù)

有些病原體特別討厭，它們很難從血液中培養(yǎng)出來(lái)。這時(shí)候，我們可以換個(gè)思路，不直接抓“匪徒”，而是檢查身體免疫系統(tǒng)對(duì)抗“匪徒”后產(chǎn)生的“線(xiàn)索”——特異性抗體。這就是血清學(xué)檢測(cè)。

比如，引起Q熱的貝納特立克次體，引起的感染性心內(nèi)膜炎就很難通過(guò)血培養(yǎng)診斷。我們通過(guò)檢測(cè)患者血清中相應(yīng)抗體的滴度（濃度），如果滴度很高或在恢復(fù)期有明顯升高，就強(qiáng)烈提示存在現(xiàn)癥感染。巴爾通體、布魯氏菌等引起的心內(nèi)膜炎，血清學(xué)檢測(cè)也是重要的輔助手段。

不過(guò)，抗體產(chǎn)生需要時(shí)間，在疾病早期可能測(cè)不出來(lái)。而且，抗體陽(yáng)性也可能代表的是過(guò)去的感染，需要醫(yī)生結(jié)合癥狀、影像學(xué)結(jié)果綜合判斷。

贅生物微生物分析：直接獲取病原線(xiàn)索

這是最直接的方法了！當(dāng)患者因病情需要接受心臟手術(shù)時(shí)，外科醫(yī)生切下來(lái)的贅生物組織，就是寶貴的檢測(cè)材料。

這塊組織可以分成幾份，分別做不同的檢查：一部分研磨后直接涂在玻璃片上染色（革蘭染色），放在顯微鏡下看，運(yùn)氣好能立刻看到細(xì)菌的蹤影；一部分送去做細(xì)菌、真菌培養(yǎng)；還有一部分可以固定后做病理檢查，看看組織里有沒(méi)有微膿腫等感染跡象。如果患者不幸去世，尸檢取得的標(biāo)本也能進(jìn)行類(lèi)似分析。

這種方法獲得的病原學(xué)證據(jù)等級(jí)最高，因?yàn)樗苯觼?lái)自于感染病灶。但它有個(gè)明顯的局限性：不是所有患者都需要或能夠接受手術(shù)。

藥敏試驗(yàn)：指導(dǎo)感染性心內(nèi)膜炎精準(zhǔn)用藥

找到致病菌只是第一步，下一步更關(guān)鍵：用什么藥能殺死它？這就輪到藥敏試驗(yàn)上場(chǎng)了。它的目的是測(cè)試哪種抗生素對(duì)分離出的細(xì)菌最有效。

常用方法有紙片擴(kuò)散法（看抗生素紙片周?chē)志Φ拇笮。┖妥畹鸵志鷿舛龋∕IC）測(cè)定（測(cè)定能抑制細(xì)菌生長(zhǎng)的最低藥物濃度）。藥敏報(bào)告會(huì)給出“敏感”、“中介”或“耐藥”的判斷。

對(duì)于感染性心內(nèi)膜炎這種重癥感染，藥敏報(bào)告簡(jiǎn)直是治療的“導(dǎo)航儀”。比如，萬(wàn)古霉素是治療甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）心內(nèi)膜炎的主力軍，但如果藥敏顯示細(xì)菌對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥，我們就必須立刻啟用達(dá)托霉素等后備方案。沒(méi)有藥敏指導(dǎo)的用藥，無(wú)異于盲打，很容易導(dǎo)致治療失敗。

總結(jié)與建議：多技術(shù)聯(lián)合提升致病菌檢出率

聊了這么多，回到最初的問(wèn)題：感染性心內(nèi)膜炎怎么找致病菌？沒(méi)有一種方法是完美的。血培養(yǎng)是基礎(chǔ)，但會(huì)漏診；分子技術(shù)又快又準(zhǔn)，但提供不了活菌做藥敏；血清學(xué)能補(bǔ)漏，但存在延遲；組織學(xué)檢查最直接，可遇不可求。

最聰明的策略，是打組合拳。我們的建議是：
1. 規(guī)范血培養(yǎng)是首要步驟。疑似病例，務(wù)必在使用抗生素前，足量、多次、不同部位采集血標(biāo)本。
2. 對(duì)血培養(yǎng)陰性或危重疑難病例，積極應(yīng)用分子診斷技術(shù)。PCR或mNGS能極大提高病原體檢出率，為搶救贏(yíng)得時(shí)間。
3. 高度懷疑特殊病原體感染時(shí)（如Q熱），及時(shí)進(jìn)行血清學(xué)檢測(cè)。
4. 一旦獲得手術(shù)標(biāo)本，務(wù)必送檢微生物和病理檢查，這是最終明確診斷的良機(jī)。
5. 對(duì)所有分離出的病原體，必須進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)靶向治療。

臨床醫(yī)生和微生物實(shí)驗(yàn)室的緊密協(xié)作至關(guān)重要。提供詳盡的臨床信息，實(shí)驗(yàn)室才能選擇最合適的檢測(cè)方法；而一份準(zhǔn)確、及時(shí)的微生物報(bào)告，則是臨床制定最佳治療方案的根本。多技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，才能讓隱藏的致病菌無(wú)處遁形，最終戰(zhàn)勝感染性心內(nèi)膜炎這個(gè)危險(xiǎn)的敵人。

彭妍 副主任醫(yī)師

? 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 · 神經(jīng)內(nèi)科