晚上，媽媽給一歲半的寶寶拍照，閃光燈下，寶寶的眼睛里竟然反射出詭異的白色光點(diǎn)，像貓眼一樣。這個(gè)看似神奇的現(xiàn)象，卻可能是視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的早期信號(hào)——醫(yī)學(xué)上稱(chēng)為“白瞳癥”。

導(dǎo)語(yǔ)：認(rèn)識(shí)兒童眼內(nèi)“殺手”——視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤聽(tīng)起來(lái)陌生，卻是兒童期最常見(jiàn)的眼部惡性腫瘤。每15000-20000名新生兒中就有1例發(fā)病，多數(shù)發(fā)生在3歲以前。這個(gè)疾病雖然兇險(xiǎn)，但如果能早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療，治愈率可達(dá)90%以上。那么，究竟什么是視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤？它為何如此危險(xiǎn)卻又可防可治？

一、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的定義：一種常見(jiàn)的嬰幼兒眼內(nèi)惡性腫瘤

簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤是起源于視網(wǎng)膜胚胎細(xì)胞的惡性腫瘤。視網(wǎng)膜是眼睛的“底片”，負(fù)責(zé)感光成像，而腫瘤就生長(zhǎng)在這片精細(xì)的結(jié)構(gòu)上。

這種腫瘤有兩個(gè)發(fā)病高峰：大部分病例在2歲前確診，另一個(gè)小高峰在5歲左右。腫瘤可能單眼發(fā)病，也可能雙眼同時(shí)受累。雙眼病例往往提示遺傳性因素，需要特別關(guān)注。

臨床上，醫(yī)生會(huì)根據(jù)腫瘤的大小、位置和范圍進(jìn)行分期。早期腫瘤局限在眼球內(nèi)，晚期可能侵犯視神經(jīng)甚至發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。理解什么是視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的分期，對(duì)治療方案選擇至關(guān)重要。

二、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的病因：RB1基因突變是關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)因素

幾乎所有視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤都源于RB1基因的失活突變。這個(gè)基因本是個(gè)“剎車(chē)基因”，負(fù)責(zé)控制細(xì)胞正常分裂。一旦RB1基因功能喪失，細(xì)胞就會(huì)失控增殖，最終形成腫瘤。

約40%的病例是遺傳性的?；純簭母改敢环竭z傳了突變的RB1基因，體內(nèi)每個(gè)細(xì)胞都攜帶這種缺陷。只要視網(wǎng)膜細(xì)胞中另一個(gè)正常的RB1拷貝再發(fā)生突變，“雙次打擊”就足以引發(fā)腫瘤。這類(lèi)患兒往往發(fā)病更早，且多為雙眼患病。

另外60%是非遺傳性的。突變只發(fā)生在視網(wǎng)膜細(xì)胞中，是后天獲得的。這類(lèi)病例通常單眼發(fā)病，年齡稍大。通過(guò)基因檢測(cè)區(qū)分這兩種類(lèi)型，對(duì)整個(gè)家庭的遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估極為重要。

三、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的早期癥狀：白瞳癥是最常見(jiàn)的警示信號(hào)

“白瞳癥”是最典型的癥狀，醫(yī)學(xué)上稱(chēng)為白瞳反射。正常情況下，光線(xiàn)進(jìn)入眼睛后經(jīng)視網(wǎng)膜反射呈紅色，這就是“紅眼”照片的由來(lái)。而腫瘤組織反射白光，在照片中顯示為白色瞳孔。

除了白瞳癥，家長(zhǎng)還應(yīng)該警惕這些信號(hào)：

• 斜視：突然出現(xiàn)的、持續(xù)性的眼睛偏斜
• 視力下降：孩子反應(yīng)遲鈍，抓取物品不準(zhǔn)
• 眼睛發(fā)紅、疼痛：腫瘤增大導(dǎo)致眼內(nèi)壓力升高
• 眼球突出：晚期腫瘤突破眼球的結(jié)果

有個(gè)真實(shí)案例：一位媽媽發(fā)現(xiàn)孩子瞳孔在陽(yáng)光下呈黃色，起初以為是光線(xiàn)問(wèn)題，檢查后確診為視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤。這種細(xì)微的變化，往往被誤認(rèn)為是攝影效果而延誤診治。

四、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的診斷方法：眼底檢查與影像學(xué)檢查相結(jié)合

當(dāng)懷疑視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤時(shí)，醫(yī)生會(huì)進(jìn)行系列檢查。散瞳眼底檢查是金標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生通過(guò)特殊鏡片直接觀(guān)察視網(wǎng)膜上的腫瘤。兒童需要在麻醉下進(jìn)行，確保檢查的全面和準(zhǔn)確。

影像學(xué)檢查必不可少：

• B超：評(píng)估腫瘤大小、位置和內(nèi)部特征
• MRI：精確顯示腫瘤范圍，檢查是否有視神經(jīng)侵犯或顱內(nèi)擴(kuò)散
• CT掃描使用較少，因?yàn)樯婕拜椛浔┞?/li>

基因檢測(cè)在現(xiàn)代診療中扮演關(guān)鍵角色。通過(guò)對(duì)患兒和父母進(jìn)行RB1基因測(cè)序，不僅能確認(rèn)診斷，還能明確遺傳類(lèi)型，指導(dǎo)家庭成員的篩查和隨訪(fǎng)。

五、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的治療方案：保眼治療與個(gè)性化管理策略

治療目標(biāo)是挽救生命、保留眼球、盡可能保存視力。方案選擇取決于腫瘤分期和患眼視力潛力。

對(duì)于早期小腫瘤，激光光凝或冷凍治療可以直接破壞腫瘤細(xì)胞。中等大小的腫瘤可采用放射性敷貼治療，將放射性粒子盤(pán)暫時(shí)縫合在眼球表面，從內(nèi)部照射腫瘤。

化療適用于較大或多發(fā)腫瘤。有時(shí)需要眼動(dòng)脈灌注化療，將藥物直接輸送到眼動(dòng)脈，提高療效同時(shí)減少全身副作用。對(duì)于視力無(wú)法挽救的晚期患眼，手術(shù)摘除是必要的。

我遇到過(guò)一位雙眼患病的小患者，右眼腫瘤較大接受了摘除術(shù)，左眼通過(guò)綜合治療成功保住了眼球和部分視力?，F(xiàn)在孩子已經(jīng)上小學(xué)，生活學(xué)習(xí)基本不受影響。

六、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的遺傳咨詢(xún)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

遺傳咨詢(xún)是診療過(guò)程中不可或缺的一環(huán)。如果基因檢測(cè)確認(rèn)是遺傳性病例，意味著患兒的兄弟姐妹有50%的患病風(fēng)險(xiǎn)，需要定期進(jìn)行眼底篩查。

更值得關(guān)注的是二次腫瘤風(fēng)險(xiǎn)。遺傳性視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的幸存者，在青春期和成年后面臨更高的骨肉瘤、黑色素瘤等腫瘤風(fēng)險(xiǎn)。定期全身檢查必不可少。

對(duì)于有家族史的家庭，產(chǎn)前基因診斷可以幫助評(píng)估胎兒患病風(fēng)險(xiǎn)。新生兒出生后應(yīng)立即開(kāi)始定期眼科檢查，實(shí)現(xiàn)最早期的監(jiān)測(cè)和干預(yù)。

七、總結(jié)與建議：早篩查、早診斷、早干預(yù)是關(guān)鍵

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤雖然后果嚴(yán)重，但卻是治愈率最高的兒童惡性腫瘤之一。關(guān)鍵在于“早”——早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。

家長(zhǎng)可以做些什么？
定期用相機(jī)檢查孩子的瞳孔反射，避免使用“防紅眼”模式
留意任何視覺(jué)行為異常，如頭位偏斜、瞇眼視物
一旦發(fā)現(xiàn)可疑跡象，立即前往專(zhuān)業(yè)眼科就診
有家族史的家庭，更應(yīng)重視遺傳咨詢(xún)和定期篩查

科技進(jìn)步為視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患者帶來(lái)了希望?；蛑委?、靶向藥物等新方法正在研究中，未來(lái)可能會(huì)有更多保眼、保視力的治療選擇。行動(dòng)起來(lái)，保護(hù)孩子的明亮未來(lái)，從了解什么是視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤開(kāi)始！

薛建國(guó) 主任醫(yī)師

? 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 · 神經(jīng)內(nèi)科