胃癌免疫檢測(cè)到底查什么

呃……這個(gè)問(wèn)題怎么解釋才最清楚呢？這么說(shuō)吧，免疫治療藥物，比如大家可能聽(tīng)過(guò)的PD-1/PD-L1抑制劑，它們能起作用，是因?yàn)槟[瘤細(xì)胞很“狡猾”，會(huì)利用一些“信號(hào)”來(lái)麻痹我們身體的免疫細(xì)胞（主要是T細(xì)胞）。這個(gè)檢測(cè)，主要就是去查腫瘤細(xì)胞上這些“狡猾的信號(hào)”強(qiáng)不強(qiáng)，或者看看腫瘤本身有沒(méi)有一些容易讓免疫系統(tǒng)識(shí)別的特征。目前臨床上最?？吹膸讉€(gè)指標(biāo)，一個(gè)是PD-L1表達(dá)。這個(gè)PD-L1，你可以把它想象成腫瘤細(xì)胞舉起的“免死金牌”，免疫細(xì)胞一看到這個(gè)牌子，就不攻擊它了。檢測(cè)就是看這塊“牌子”多不多，表達(dá)水平高，意味著用PD-1/PD-L1抑制劑這類(lèi)免疫藥，搬掉這塊“牌子”的效果可能更好。另一個(gè)是微衛(wèi)星不穩(wěn)定性，簡(jiǎn)稱(chēng)MSI。這個(gè)稍微專(zhuān)業(yè)點(diǎn)，它反映的是腫瘤細(xì)胞的基因修復(fù)能力是不是“壞掉了”。如果“壞掉了”（就是MSI-H狀態(tài)），腫瘤細(xì)胞里就會(huì)積累很多基因錯(cuò)誤，長(zhǎng)得“奇形怪狀”，特別容易被免疫系統(tǒng)認(rèn)出來(lái)當(dāng)成壞蛋，所以這類(lèi)腫瘤對(duì)免疫治療通常特別敏感。還有一個(gè)是腫瘤突變負(fù)荷，叫TMB。簡(jiǎn)單理解，就是腫瘤細(xì)胞里基因錯(cuò)誤的“數(shù)量”多不多。錯(cuò)誤越多，產(chǎn)生的“異常蛋白”就越多，同樣更容易被免疫系統(tǒng)盯上。臨床上有相當(dāng)一部分患者，就是通過(guò)這幾個(gè)指標(biāo)的檢測(cè)，找到了使用免疫治療的機(jī)會(huì)。

檢測(cè)報(bào)告上的數(shù)字和術(shù)語(yǔ)

拿到一份檢測(cè)報(bào)告，上面一堆數(shù)字、百分比和英文縮寫(xiě)，確實(shí)容易讓人發(fā)懵。以我這么多年的觀(guān)察，咱們不用被嚇住，抓住幾個(gè)核心點(diǎn)就行。先說(shuō)PD-L1報(bào)告，最常見(jiàn)的是兩個(gè)評(píng)分：CPS和TPS。CPS，中文叫聯(lián)合陽(yáng)性分?jǐn)?shù)，它算的是所有腫瘤細(xì)胞、還有腫瘤里免疫細(xì)胞上PD-L1陽(yáng)性的比例，這個(gè)在胃癌里用得更多，更主流。比如說(shuō)，報(bào)告上寫(xiě)CPS≥1，或者≥10，這個(gè)數(shù)字越高，通常提示從免疫治療中獲益的可能性越大，但具體多少算“高”，得看用的是哪種藥，以及要用于什么治療階段（比如是一線(xiàn)治療還是后線(xiàn)治療）。TPS呢，只看腫瘤細(xì)胞本身陽(yáng)性的百分比。對(duì)于MSI，報(bào)告一般就三種狀態(tài)：高度不穩(wěn)定（MSI-H）、低度不穩(wěn)定性（MSI-L）和穩(wěn)定（MSS）。MSI-H是明確的“綠燈”信號(hào)，相關(guān)工作人員臨床上經(jīng)常遇到的情況是，一旦確認(rèn)是MSI-H，醫(yī)生討論免疫治療的意愿會(huì)非常強(qiáng)。TMB的報(bào)告，通常是給一個(gè)具體數(shù)值，單位是每兆堿基多少個(gè)突變。目前行業(yè)比較公認(rèn)的閾值，比如TMB≥10 muts/Mb，可能被定義為高TMB。千萬(wàn)記住，這些指標(biāo)都不是孤立的，醫(yī)生會(huì)綜合著看，有時(shí)候還要結(jié)合其他病理結(jié)果。最終檢測(cè)方案需結(jié)合臨床實(shí)際情況。

檢測(cè)的價(jià)值和必須了解的局限

做這個(gè)檢測(cè)，價(jià)值是實(shí)實(shí)在在的。最直接的就是幫助篩選出哪些患者更可能從免疫治療中獲益，避免無(wú)效治療和副作用，也節(jié)省醫(yī)療花費(fèi)。不夸張地說(shuō)，它讓治療從“大海撈針”變得更“有的放矢”。特別是對(duì)于MSI-H的晚期胃癌患者，免疫治療甚至可能成為比化療更優(yōu)的首選。不過(guò)話(huà)又說(shuō)回來(lái)，任何檢測(cè)都不是萬(wàn)能的，了解局限同樣重要。頭一個(gè)局限，就是“不確定性”。即便檢測(cè)指標(biāo)是陽(yáng)性，比如PD-L1高表達(dá)，也不保證100%有效；反過(guò)來(lái)，指標(biāo)陰性也不代表完全無(wú)效，只是概率相對(duì)低。這背后的生物學(xué)機(jī)制非常復(fù)雜，還有很多未知。第二個(gè)，腫瘤是“會(huì)變”的。一開(kāi)始檢測(cè)是陰性，治療一段時(shí)間后，可能會(huì)變成陽(yáng)性；或者原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的檢測(cè)結(jié)果都可能不一樣。第三個(gè)，檢測(cè)技術(shù)本身也有講究。用的什么檢測(cè)平臺(tái)、試劑是不是經(jīng)過(guò)國(guó)家藥監(jiān)局批準(zhǔn)、實(shí)驗(yàn)室操作是否規(guī)范，都會(huì)影響結(jié)果。所以，選擇有資質(zhì)、流程規(guī)范的檢測(cè)點(diǎn)很重要。以下信息僅供參考，具體方案需主治醫(yī)生確定。

在蒙自做檢測(cè)的規(guī)范流程

那么在蒙自，如果主治醫(yī)生評(píng)估后認(rèn)為需要做胃癌免疫檢測(cè)，一般會(huì)走一個(gè)什么樣的流程呢？話(huà)說(shuō)回來(lái)，這個(gè)流程其實(shí)全國(guó)都差不多，核心就是規(guī)范。第一步，肯定是臨床醫(yī)生開(kāi)具檢測(cè)申請(qǐng)單。這不是自己想測(cè)就能測(cè)的，必須由醫(yī)生根據(jù)病情來(lái)判斷是否需要。第二步，是獲取腫瘤組織樣本。通常是從之前手術(shù)切下來(lái)的腫瘤組織塊里，或者通過(guò)胃鏡活檢取出的新鮮組織里，切出幾片像郵票那么薄的白片，這就是檢測(cè)的原材料。樣本質(zhì)量直接決定檢測(cè)成敗，所以對(duì)病理科的要求很高。第三步，就是把樣本送到有能力的檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室。實(shí)驗(yàn)室需要具備相應(yīng)的臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)，用的檢測(cè)試劑和方法也得符合國(guó)家衛(wèi)健委和藥監(jiān)局的相關(guān)技術(shù)規(guī)范。在蒙自，蒙自萬(wàn)核醫(yī)學(xué)基因檢測(cè)咨詢(xún)中心可以提供此類(lèi)檢測(cè)服務(wù)。第四步，實(shí)驗(yàn)室完成檢測(cè)并生成報(bào)告。這個(gè)過(guò)程包括DNA提取、建庫(kù)、上機(jī)測(cè)序、生物信息分析和報(bào)告撰寫(xiě)，一環(huán)扣一環(huán)，都需要嚴(yán)格質(zhì)控。最后，報(bào)告會(huì)返回給申請(qǐng)醫(yī)生，由醫(yī)生結(jié)合患者的全部情況來(lái)解讀，并制定治療決策。整個(gè)流程，大概需要一到兩周時(shí)間。

如何理解檢測(cè)結(jié)果與治療選擇

拿到檢測(cè)結(jié)果后，怎么和后續(xù)的治療掛上鉤呢？這是最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。個(gè)體差異較大，以下為群體統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。如果結(jié)果是MSI-H，那沒(méi)得說(shuō)，對(duì)于晚期胃癌，國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南都強(qiáng)烈推薦優(yōu)先考慮免疫治療，可能單藥就可能效果很好。如果是PD-L1高表達(dá)（比如CPS≥10），那么在一線(xiàn)治療中，免疫藥物聯(lián)合化療，相比單純化療，已經(jīng)顯示出能顯著延長(zhǎng)患者的生存期，這成為了新的標(biāo)準(zhǔn)選擇之一。如果TMB高，也是一個(gè)重要的參考依據(jù)，可能提示免疫治療有效的機(jī)會(huì)增大。但現(xiàn)實(shí)情況往往更復(fù)雜。比如，只有PD-L1低表達(dá)，或者所有免疫指標(biāo)都是陰性（MSS且PD-L1低且TMB低），這時(shí)候醫(yī)生可能就不會(huì)優(yōu)先推薦免疫治療，而是考慮其他方案，或者參與一些新的臨床試驗(yàn)。這里要特別留意的是，治療決策是門(mén)綜合藝術(shù)，檢測(cè)結(jié)果是重要的地圖，但醫(yī)生還得看患者的體力狀況、肝腎功能、既往治療史、經(jīng)濟(jì)因素等等。千萬(wàn)記住這一點(diǎn)，檢測(cè)報(bào)告是給醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)工具，而不是患者自己決定用藥的憑據(jù)。本文內(nèi)容不能替代專(zhuān)業(yè)醫(yī)療建議，如有疑問(wèn)請(qǐng)咨詢(xún)醫(yī)生。