一、 開(kāi)頭的話(huà)：從一位反復(fù)發(fā)燒的孩子說(shuō)起

去年秋天，診室里來(lái)了一對(duì)神色焦慮的父母，懷里抱著他們5歲的兒子小磊。孩子持續(xù)發(fā)熱、咳嗽已經(jīng)一個(gè)多月了，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院被當(dāng)作“肺炎”治療，用了好幾輪抗生素，體溫卻像過(guò)山車(chē)一樣，退了又起。孩子精神越來(lái)越差，肚子卻明顯鼓了起來(lái)。查體時(shí)，我摸到了他肋緣下那個(gè)硬邦邦、腫大的脾臟，心里咯噔一下。這個(gè)體征，加上漫長(zhǎng)的發(fā)熱史和無(wú)效的抗生素治療，指向了一些非典型病原體。隨后的血液檢查提示全血細(xì)胞減少，一個(gè)問(wèn)號(hào)在我腦中變得清晰：這會(huì)不會(huì)是利什曼原蟲(chóng)病是什么這個(gè)問(wèn)題的現(xiàn)實(shí)寫(xiě)照？一種通過(guò)白蛉叮咬傳播、可能被誤診的寄生蟲(chóng)病。

二、 這病到底是怎么來(lái)的？認(rèn)識(shí)利什曼原蟲(chóng)病的“元兇”

要理解小磊的病，得先認(rèn)識(shí)幕后“元兇”——利什曼原蟲(chóng)。它不是細(xì)菌，也不是病毒，而是一種微小的單細(xì)胞寄生蟲(chóng)。它的生活史挺有意思，離不開(kāi)兩個(gè)宿主：白蛉和哺乳動(dòng)物（包括人、犬等）。

傳播鏈條是這樣的：一只雌性白蛉（比蚊子還小，俗稱(chēng)“沙蠅”）叮咬了已經(jīng)感染的動(dòng)物或人，吸食了含有原蟲(chóng)的血液。利什曼原蟲(chóng)在白蛉腸道里繁殖、變身，最后移動(dòng)到它的口器。當(dāng)這只攜帶“武器”的白蛉再次叮咬健康人時(shí)，原蟲(chóng)就隨著唾液注入人體皮膚。它們主要進(jìn)攻人體的巨噬細(xì)胞，這是一種本應(yīng)吞噬消滅病原體的免疫細(xì)胞，結(jié)果反而成了原蟲(chóng)繁殖的“溫床”。原蟲(chóng)在細(xì)胞內(nèi)大量增殖，最終撐破細(xì)胞，釋放出來(lái)再去感染新的巨噬細(xì)胞，循環(huán)往復(fù)，導(dǎo)致疾病。

所以，回答“利什曼原蟲(chóng)病是什么”，它本質(zhì)上是一種人獸共患的寄生蟲(chóng)病，地理分布與白蛉的棲息地高度重合。在我國(guó)，新疆、甘肅、四川、陜西等部分地區(qū)仍有散發(fā)病例或流行區(qū)。

三、 只是發(fā)燒那么簡(jiǎn)單？利什曼原蟲(chóng)病有哪些“狡猾”的癥狀？

利什曼原蟲(chóng)病可一點(diǎn)也不“單純”。它的臨床表現(xiàn)多樣，主要分為內(nèi)臟型、皮膚型和黏膜皮膚型。小磊所患的，是最常見(jiàn)也最需要警惕的內(nèi)臟利什曼病，也就是過(guò)去常說(shuō)的“黑熱病”。

它的癥狀非常具有欺騙性，早期就像普通的感冒或不明原因發(fā)熱：
長(zhǎng)期不規(guī)則發(fā)熱：這是最核心的表現(xiàn)，發(fā)熱可能持續(xù)數(shù)周甚至數(shù)月，時(shí)高時(shí)低。
進(jìn)行性脾臟和肝臟腫大：脾大尤為顯著，質(zhì)地堅(jiān)硬，就像小磊那樣。這是原蟲(chóng)在單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)（主要在脾、肝、骨髓）大量繁殖、導(dǎo)致器官增生腫大的結(jié)果。
全血細(xì)胞減少：因?yàn)槠⒐δ芸哼M(jìn)和骨髓造血受抑制，患者的白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板都會(huì)減少。這導(dǎo)致貧血、面色蒼白，也更容易發(fā)生感染和出血。
消瘦、乏力、盜汗：長(zhǎng)期消耗性疾病帶來(lái)的全身性表現(xiàn)。

皮膚型則主要表現(xiàn)為皮膚上的結(jié)節(jié)或潰瘍，黏膜皮膚型更為嚴(yán)重，可毀損面容。正因?yàn)樗陌Y狀不特異，極易與結(jié)核、傷寒、白血病、淋巴瘤等疾病混淆，造成診斷延誤。

四、 怎么才能確定是它？診斷利什曼原蟲(chóng)病需要做哪些檢查？

面對(duì)像小磊這樣疑似病例，明確診斷是關(guān)鍵?，F(xiàn)代病原微生物檢測(cè)技術(shù)為我們提供了精準(zhǔn)的“偵察手段”。不能再僅僅依靠臨床懷疑，必須有實(shí)驗(yàn)室證據(jù)。

傳統(tǒng)的病原學(xué)檢測(cè)是“金標(biāo)準(zhǔn)”，但各有特點(diǎn)：
1. 骨髓或脾臟穿刺涂片鏡檢：穿刺獲取樣本（骨髓穿刺更常用），染色后在顯微鏡下直接尋找巨噬細(xì)胞內(nèi)的利什曼原蟲(chóng)無(wú)鞭毛體。這是確診的直接證據(jù)，但操作有創(chuàng)，且檢出率并非100%，尤其在疾病早期或經(jīng)過(guò)不規(guī)范治療的患者中。
2. 病原體培養(yǎng)：將穿刺樣本接種到特殊培養(yǎng)基中，嘗試培養(yǎng)出原蟲(chóng)。周期較長(zhǎng)，需要數(shù)天到數(shù)周。

而分子診斷技術(shù)的應(yīng)用，極大地提升了利什曼原蟲(chóng)病是什么的診斷效率和準(zhǔn)確性：
PCR（聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)）：這項(xiàng)技術(shù)能特異性地?cái)U(kuò)增利什曼原蟲(chóng)的DNA片段，即使樣本中病原體數(shù)量極少也能檢測(cè)出來(lái)。它的靈敏度遠(yuǎn)超鏡檢和培養(yǎng)，對(duì)于早期、不典型或治療后復(fù)發(fā)的病例診斷價(jià)值巨大。可以從患者的骨髓、血液甚至皮膚病變組織中提取DNA進(jìn)行檢測(cè)。
血清學(xué)檢測(cè)：檢測(cè)患者血液中針對(duì)利什曼原蟲(chóng)的抗體。方法如rK39免疫層析試紙條快速檢測(cè)，操作簡(jiǎn)便快捷，適合現(xiàn)場(chǎng)初篩。但要注意，抗體陽(yáng)性可能提示既往感染或現(xiàn)癥感染，需要結(jié)合臨床和病原學(xué)結(jié)果綜合判斷；治愈后抗體也可能持續(xù)陽(yáng)性一段時(shí)間。

對(duì)于小磊，我們?yōu)樗才帕斯撬璐┐蹋科R檢找到了典型病原體，同時(shí)送檢了PCR進(jìn)行確認(rèn)。分子檢測(cè)不僅快速證實(shí)了診斷，還能進(jìn)行蟲(chóng)種鑒定，為后續(xù)治療提供了更全面的信息。

五、 能治好嗎？關(guān)于利什曼原蟲(chóng)病的治療與預(yù)后

確診后，家長(zhǎng)們最關(guān)心的問(wèn)題就是：“這病能治好嗎？”答案是肯定的。內(nèi)臟利什曼病雖然嚴(yán)重，但屬于可治之癥，關(guān)鍵在于早診斷、早治療、規(guī)范治療。

首選治療藥物是葡萄糖酸銻鈉（五價(jià)銻劑），在我國(guó)應(yīng)用廣泛，療效確切。但需要住院在醫(yī)生嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，因?yàn)樗赡軐?duì)心臟、肝臟、胰腺等有毒性。一個(gè)完整的療程通常需要數(shù)周。

對(duì)于銻劑耐藥、無(wú)效或不能耐受的患者，還有其他的選擇，如兩性霉素B（尤其是其脂質(zhì)體劑型，毒性降低）、米替福新、巴龍霉素等。具體方案需要由感染科或寄生蟲(chóng)病專(zhuān)科醫(yī)生根據(jù)患者的年齡、病情嚴(yán)重程度、蟲(chóng)種可能及藥物可及性來(lái)個(gè)體化制定。

治療過(guò)程中，定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、心電圖以及病原學(xué)檢查（如PCR）至關(guān)重要，用以評(píng)估療效和監(jiān)測(cè)副作用。規(guī)范治療后，大多數(shù)患者預(yù)后良好，發(fā)熱消退，脾臟回縮，血象逐漸恢復(fù)正常。小磊在經(jīng)過(guò)一個(gè)療程的規(guī)范治療后，體溫終于平穩(wěn)，精神食欲好轉(zhuǎn)，腫大的脾臟也開(kāi)始慢慢縮小。

六、 我們?cè)撛趺捶溃拷o你的幾點(diǎn)實(shí)用建議

利什曼原蟲(chóng)病是一種與環(huán)境、媒介密切相關(guān)的疾病，預(yù)防的意義大于治療。尤其是在流行區(qū)或前往流行區(qū)旅行、工作的人群，需要提高警惕。

1. 防蛉叮咬是第一道防線(xiàn)：白蛉活動(dòng)多在黃昏至清晨。在流行區(qū)，盡量在這個(gè)時(shí)段減少戶(hù)外活動(dòng)。如果必須外出，應(yīng)穿著長(zhǎng)袖衣褲，使用含有避蚊胺（DEET）等有效成分的驅(qū)蟲(chóng)劑噴灑在皮膚和衣物上。住宿地點(diǎn)安裝細(xì)孔紗門(mén)紗窗，使用蚊帳（白蛉可通過(guò)普通蚊帳孔洞，最好用更密實(shí)的）。
2. 管理傳染源：犬是我國(guó)內(nèi)臟利什曼病的重要保蟲(chóng)宿主。在流行區(qū)，應(yīng)對(duì)家犬進(jìn)行管理，定期檢查，對(duì)患病犬只進(jìn)行規(guī)范治療或處理，以降低傳播風(fēng)險(xiǎn)。
3. 環(huán)境治理：清除住宅周?chē)睦㈦s草、疏松土壤，破壞白蛉幼蟲(chóng)孳生地，減少其種群密度。
4. 提高認(rèn)知，及時(shí)就醫(yī)：如果在流行區(qū)生活或旅行后，出現(xiàn)長(zhǎng)達(dá)兩周以上不明原因的發(fā)熱，伴有乏力、消瘦、脾臟腫大等表現(xiàn)，且常規(guī)抗感染治療無(wú)效，就應(yīng)警惕寄生蟲(chóng)感染的可能，及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院就診，并主動(dòng)向醫(yī)生提供流行病學(xué)史。向醫(yī)生清晰地描述“利什曼原蟲(chóng)病是什么”的疑似癥狀和暴露風(fēng)險(xiǎn)，能幫助醫(yī)生更快地鎖定診斷方向。

利什曼原蟲(chóng)病作為一種古老的寄生蟲(chóng)病，在當(dāng)今依然存在。它提醒我們，對(duì)于不明原因的長(zhǎng)期發(fā)熱，診斷思路需要開(kāi)闊。現(xiàn)代病原微生物檢測(cè)，特別是高靈敏度的分子診斷技術(shù)，為精準(zhǔn)識(shí)別這類(lèi)“隱形”病原體提供了強(qiáng)大工具。從臨床疑診到實(shí)驗(yàn)室確診，再到規(guī)范治療和有效預(yù)防，每一個(gè)環(huán)節(jié)都不可或缺。

鄧璐 主任醫(yī)師

? 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 · 遺傳咨詢(xún)科