第二個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)是腫瘤突變負(fù)荷，簡(jiǎn)稱(chēng)TMB。怎么說(shuō)呢，它有點(diǎn)像腫瘤細(xì)胞的“錯(cuò)誤身份證”數(shù)量。腫瘤細(xì)胞基因突變?cè)蕉?，產(chǎn)生的異常蛋白質(zhì)就越多，這些異常蛋白就像是獨(dú)特的“錯(cuò)誤身份證”，更容易被身體的免疫系統(tǒng)識(shí)別為“外來(lái)者”。TMB值高，意味著“錯(cuò)誤身份證”多，免疫系統(tǒng)被激活的潛力就大，免疫治療起效的機(jī)會(huì)也相應(yīng)增加。不過(guò)話(huà)又說(shuō)回來(lái)，這兩個(gè)指標(biāo)都不是絕對(duì)的“通行證”或“禁止令”，需要綜合判斷。

以我這么多年的觀(guān)察，單純看一個(gè)指標(biāo)很容易片面。比如微衛(wèi)星不穩(wěn)定性，這也是一個(gè)重要的預(yù)測(cè)標(biāo)志物。MSI-H的腫瘤，本質(zhì)上也是因?yàn)镈NA修復(fù)機(jī)制出了問(wèn)題，導(dǎo)致大量突變積累，屬于TMB非常高的一種特殊類(lèi)型，對(duì)免疫治療通常非常敏感。把這些生物標(biāo)志物串起來(lái)看，才能更立體地勾勒出腫瘤的免疫特征。所以說(shuō)到底，這事兒的關(guān)鍵在于，檢測(cè)是為臨床決策提供多維度的證據(jù)支持，而不是一個(gè)非黑即白的簡(jiǎn)單答案。

比如說(shuō)，用于PD-L1檢測(cè)的免疫組化染色，其抗體、染色平臺(tái)、判讀標(biāo)準(zhǔn)都必須遵循行業(yè)共識(shí)。而用于TMB檢測(cè)的二代測(cè)序，其測(cè)序面板覆蓋的基因區(qū)域大小、生信分析流程、對(duì)照設(shè)置等，也都有明確要求。相關(guān)工作人員在報(bào)告生成前，會(huì)進(jìn)行多重質(zhì)控，比如檢測(cè)樣本的腫瘤細(xì)胞含量是否達(dá)標(biāo)、測(cè)序深度是否足夠、數(shù)據(jù)質(zhì)量是否合格等。千萬(wàn)記住這一點(diǎn)，一份可靠的報(bào)告背后，是一整套嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范的技術(shù)體系在支撐，這是結(jié)果可信度的根本保障。

這里要特別留意的是，檢測(cè)無(wú)法替代的醫(yī)療環(huán)節(jié)太多了。比如，患者整體的身體狀況、肝腎功能、是否有自身免疫性疾病病史、其他合并用藥情況等，這些都需要主治醫(yī)生進(jìn)行全面的臨床評(píng)估。最終檢測(cè)方案需結(jié)合臨床實(shí)際情況。而且，腫瘤是動(dòng)態(tài)變化的，治療前的檢測(cè)結(jié)果只能反映取樣時(shí)的狀態(tài)。臨床上有一部分患者，在治療過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)耐藥，這時(shí)候可能需要重新檢測(cè)來(lái)尋找原因。所以說(shuō)，檢測(cè)是精準(zhǔn)醫(yī)療的重要工具，但它必須被牢牢嵌入完整的臨床診療路徑中，由專(zhuān)業(yè)醫(yī)生來(lái)駕馭。

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第二步，在醫(yī)生建議并知情同意后，完成樣本送檢。第三步，也是至關(guān)重要的一步，就是等待報(bào)告出具后，務(wù)必、務(wù)必與主治醫(yī)生共同解讀報(bào)告。遺傳咨詢(xún)師可以提供報(bào)告的技術(shù)解讀和生物學(xué)意義解釋?zhuān)绾螌⑦@份報(bào)告轉(zhuǎn)化為具體的治療決策，必須由掌握患者全部病情的主治醫(yī)生來(lái)完成。個(gè)體差異較大，報(bào)告中的預(yù)測(cè)數(shù)據(jù)多為群體統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。本文內(nèi)容不能替代專(zhuān)業(yè)醫(yī)療建議，如有疑問(wèn)請(qǐng)咨詢(xún)醫(yī)生。整個(gè)過(guò)程中，保持與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的充分溝通，是做出最適合決策的不二法門(mén)。