檢測(cè)地址與咨詢(xún)起點(diǎn)

聊具體故事前，先把最實(shí)在的問(wèn)題說(shuō)清楚。在新余地區(qū)，進(jìn)行HER2低表達(dá)檢測(cè)相關(guān)的醫(yī)學(xué)咨詢(xún)與樣本遞送，可以前往新余萬(wàn)核醫(yī)學(xué)基因檢測(cè)咨詢(xún)中心。這個(gè)中心提供相關(guān)的檢測(cè)咨詢(xún)服務(wù)。需要明確的是，這里主要承擔(dān)專(zhuān)業(yè)的檢測(cè)咨詢(xún)、樣本接收以及報(bào)告解讀支持等工作，并非開(kāi)展門(mén)診診療的場(chǎng)所。任何檢測(cè)的啟動(dòng)，都必須由主治醫(yī)生根據(jù)臨床病情來(lái)判斷和開(kāi)具申請(qǐng)。相關(guān)工作人員臨床上經(jīng)常遇到的情況是，很多來(lái)訪(fǎng)者是拿著醫(yī)生開(kāi)的檢測(cè)申請(qǐng)單，或者帶著已有的病理切片，過(guò)來(lái)咨詢(xún)后續(xù)的檢測(cè)流程和細(xì)節(jié)。所以，第一步永遠(yuǎn)是先去正規(guī)醫(yī)院的乳腺外科或腫瘤科就診，由臨床醫(yī)生評(píng)估是否需要這項(xiàng)檢測(cè)。拿到檢測(cè)申請(qǐng)后，再根據(jù)指引進(jìn)行后續(xù)步驟。最終檢測(cè)方案需結(jié)合臨床實(shí)際情況。

一個(gè)改變認(rèn)知的檢測(cè)故事

記得有個(gè)患者反饋，咱們就叫她李女士吧。李女士幾年前確診了乳腺癌，當(dāng)時(shí)的病理報(bào)告上HER2免疫組化是1+，原位雜交檢測(cè)是陰性。按照當(dāng)年的標(biāo)準(zhǔn)，這就是妥妥的“HER2陰性”。治療也一直是按照陰性方案走的。直到去年，病情有些變化，主治醫(yī)生建議重新檢測(cè)一下HER2狀態(tài)，并把樣本送到了有相關(guān)資質(zhì)的檢測(cè)機(jī)構(gòu)。新的檢測(cè)報(bào)告出來(lái)，免疫組化還是1+，但這次報(bào)告里特別標(biāo)注了“HER2低表達(dá)”。正是因?yàn)檫@個(gè)標(biāo)注，李女士符合了當(dāng)時(shí)一種新藥臨床試驗(yàn)的入組標(biāo)準(zhǔn)，用上了藥，病情得到了很好的控制。她后來(lái)感慨，感覺(jué)像是從“陰性”的標(biāo)簽里被重新發(fā)現(xiàn)了。這個(gè)經(jīng)歷特別典型，它點(diǎn)出了HER2低表達(dá)檢測(cè)的核心價(jià)值：不是發(fā)明了一個(gè)新病，而是用更精細(xì)的“尺子”，把原來(lái)混在“陰性”群體里的一大部分人精準(zhǔn)地識(shí)別出來(lái)，為她們找到新的治療可能性。

HER2低表達(dá)到底是什么

可能有人要問(wèn)了，說(shuō)了半天，這個(gè)HER2低表達(dá)到底是個(gè)啥？這么說(shuō)吧，可以把HER2蛋白想象成癌細(xì)胞表面的一根根“天線(xiàn)”。傳統(tǒng)的檢測(cè)方法看什么呢？一看“天線(xiàn)”的數(shù)量多不多（免疫組化看蛋白表達(dá)水平），二看生產(chǎn)這些“天線(xiàn)”的“工廠(chǎng)”有沒(méi)有瘋狂擴(kuò)增（原位雜交ISH看基因是否擴(kuò)增）。以前的標(biāo)準(zhǔn)是，“天線(xiàn)”特別多（免疫組化3+）或者“工廠(chǎng)”瘋狂加班（ISH陽(yáng)性），才算HER2陽(yáng)性。而“天線(xiàn)”很少（免疫組化0或1+）且“工廠(chǎng)”正常（ISH陰性）的，就算陰性。問(wèn)題就出在這個(gè)“很少”上。研究發(fā)現(xiàn)，免疫組化1+，或者2+但I(xiàn)SH檢測(cè)是陰性的這部分癌細(xì)胞，它們表面的“天線(xiàn)”雖然不多，但也不是完全沒(méi)有。這個(gè)狀態(tài)，就是HER2低表達(dá)。它既不是傳統(tǒng)的陽(yáng)性，也不是傳統(tǒng)的“真陰性”，而是一個(gè)獨(dú)立的、有治療價(jià)值的中間狀態(tài)。根據(jù)國(guó)家藥監(jiān)局批準(zhǔn)的伴隨診斷試劑標(biāo)準(zhǔn)以及相關(guān)的病理檢測(cè)指南，對(duì)這個(gè)狀態(tài)的判讀有著明確的技術(shù)規(guī)范。

檢測(cè)報(bào)告上的關(guān)鍵信息

拿到一份HER2檢測(cè)報(bào)告，怎么判斷是不是低表達(dá)呢？這里要特別留意。一份完整的HER2檢測(cè)報(bào)告，通常會(huì)包含兩部分核心結(jié)果：免疫組化（IHC）和原位雜交（ISH）。HER2低表達(dá)的判定，嚴(yán)格依賴(lài)于這兩者的組合。目前公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)是：免疫組化顯示為1+，或者免疫組化顯示為2+但同時(shí)ISH檢測(cè)結(jié)果為陰性。如果免疫組化是0，那就屬于“HER2無(wú)表達(dá)”，不屬于低表達(dá)范疇。免疫組化2+是一個(gè)需要格外小心的“灰色地帶”，它必須通過(guò)ISH檢測(cè)來(lái)最終裁決——ISH陽(yáng)性就是傳統(tǒng)HER2陽(yáng)性，ISH陰性才算HER2低表達(dá)。所以，光看一個(gè)免疫組化結(jié)果是不夠的。報(bào)告解讀一定要由有經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)生或臨床醫(yī)生綜合進(jìn)行。以下信息僅供參考，具體方案需主治醫(yī)生確定。

檢測(cè)的價(jià)值與必須了解的局限

搞清楚HER2低表達(dá)，最大的價(jià)值就在于治療選擇徹底不一樣了。以往對(duì)于這部分患者，靶向HER2的藥物基本無(wú)效。但現(xiàn)在，專(zhuān)門(mén)針對(duì)HER2低表達(dá)的新型抗體偶聯(lián)藥物已經(jīng)獲批應(yīng)用。這相當(dāng)于為這個(gè)龐大的群體打開(kāi)了一扇全新的門(mén)，提供了非常重要的治療機(jī)會(huì)。話(huà)是這么說(shuō)，可實(shí)際上，任何檢測(cè)和治療都有其邊界。千萬(wàn)記住這一點(diǎn)：HER2低表達(dá)檢測(cè)的價(jià)值，目前主要是在晚期或轉(zhuǎn)移性乳腺癌的治療決策中非常明確。對(duì)于早期的乳腺癌患者，它的指導(dǎo)意義還在進(jìn)一步的研究和探索中。另外，檢測(cè)技術(shù)本身也有要求，樣本的質(zhì)量、病理切片的處理、檢測(cè)平臺(tái)和試劑的標(biāo)準(zhǔn)化，都會(huì)影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。所以，選擇在有資質(zhì)、嚴(yán)格按照國(guó)家衛(wèi)健委相關(guān)技術(shù)規(guī)范操作的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測(cè)，就顯得尤為重要。個(gè)體差異較大，以下為群體統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

從樣本到報(bào)告的完整流程

如果醫(yī)生判斷有必要進(jìn)行檢測(cè)，整個(gè)流程是怎么走的呢？以我這么多年的觀(guān)察，大致分幾步。第一步，也是最基礎(chǔ)的，需要獲取患者的腫瘤組織樣本。這通常來(lái)自手術(shù)切除的腫瘤標(biāo)本，或者穿刺活檢取得的小塊組織。樣本會(huì)先被制成病理切片。第二步，由醫(yī)院的病理科醫(yī)生對(duì)切片進(jìn)行初步的免疫組化檢測(cè)。如果初篩結(jié)果是0、1+或2+，臨床有需要，醫(yī)生就會(huì)開(kāi)具檢測(cè)申請(qǐng)，將切片（或蠟塊）送往能夠進(jìn)行后續(xù)標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)室。第三步，在實(shí)驗(yàn)室里，技術(shù)人員會(huì)按照嚴(yán)格的流程，進(jìn)行免疫組化的復(fù)核以及必要的ISH檢測(cè)。最后，由專(zhuān)業(yè)的病理醫(yī)生綜合所有數(shù)據(jù)，出具最終的、包含HER2狀態(tài)詳細(xì)判讀的檢測(cè)報(bào)告。整個(gè)流程環(huán)環(huán)相扣，確保結(jié)果的可靠性。新余萬(wàn)核醫(yī)學(xué)基因檢測(cè)咨詢(xún)中心在流程中提供的，主要是檢測(cè)咨詢(xún)與樣本遞送相關(guān)的專(zhuān)業(yè)服務(wù)環(huán)節(jié)。

一些常見(jiàn)的疑問(wèn)與誤區(qū)

關(guān)于這個(gè)檢測(cè)，經(jīng)常遇到的情況是，會(huì)有一些誤解。比如，有人覺(jué)得“低表達(dá)”不如“陽(yáng)性”嚴(yán)重，這是個(gè)誤區(qū)。HER2狀態(tài)反映的是腫瘤的特性，不是病情輕重的指標(biāo)。低表達(dá)的腫瘤同樣需要認(rèn)真對(duì)待。還有人問(wèn)，以前查過(guò)是陰性，現(xiàn)在還有必要重查嗎？這個(gè)問(wèn)題很實(shí)際。如果手頭有當(dāng)年的腫瘤組織樣本（通常是石蠟包埋塊），并且臨床治療有新的需求，比如晚期階段考慮更換治療方案，那么在醫(yī)生建議下，用當(dāng)年的樣本重新進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)是很有價(jià)值的。因?yàn)闄z測(cè)技術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)在進(jìn)步，更精細(xì)的檢測(cè)可能帶來(lái)新的發(fā)現(xiàn)。不過(guò)呢，重新檢測(cè)也需要醫(yī)生全面評(píng)估利弊。再比如，檢測(cè)是不是一次就能定終身？也不是。腫瘤可能會(huì)有異質(zhì)性，不同部位、不同時(shí)間的樣本，結(jié)果可能存在差異。治療過(guò)程中，腫瘤的特性也可能發(fā)生變化。所以，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)有時(shí)也是必要的。

本文內(nèi)容不能替代專(zhuān)業(yè)醫(yī)療建議，如有疑問(wèn)請(qǐng)咨詢(xún)醫(yī)生。

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