TMB到底是個(gè)啥指標(biāo)？

呃……這個(gè)問(wèn)題怎么解釋才最清楚呢？這么說(shuō)吧，可以把腫瘤細(xì)胞想象成一個(gè)壞掉的、不斷復(fù)制自己的工廠(chǎng)。TMB檢測(cè)，就是去數(shù)一數(shù)這個(gè)工廠(chǎng)的“生產(chǎn)線(xiàn)”（也就是基因）上，到底出了多少處“錯(cuò)誤”（也就是突變）。這些錯(cuò)誤積累得越多，TMB的數(shù)值就越高。高TMB意味著腫瘤細(xì)胞長(zhǎng)得“奇形怪狀”，身上帶了很多正常細(xì)胞沒(méi)有的“異常標(biāo)記”。這些標(biāo)記容易被我們身體里的警察——免疫系統(tǒng)識(shí)別出來(lái)，從而發(fā)動(dòng)攻擊。所以說(shuō)，TMB本質(zhì)上是一個(gè)預(yù)測(cè)指標(biāo)，用來(lái)評(píng)估腫瘤被免疫系統(tǒng)認(rèn)出來(lái)的可能性有多大。數(shù)值越高，理論上免疫治療起效的機(jī)會(huì)可能就越大。當(dāng)然，這只是理論上的關(guān)聯(lián)，具體到個(gè)人身上，還得綜合很多因素來(lái)看。

檢測(cè)報(bào)告上的數(shù)字怎么看？

拿到TMB檢測(cè)報(bào)告，最顯眼的通常是一個(gè)數(shù)字，單位是“Muts/Mb”，意思是每百萬(wàn)個(gè)堿基里有多少個(gè)突變。這個(gè)數(shù)字就是核心結(jié)果。臨床研究通常會(huì)設(shè)定一個(gè)“分界線(xiàn)”，比如10 Muts/Mb或者20 Muts/Mb，用來(lái)區(qū)分“TMB-H”（高）和“TMB-L”（低）。報(bào)告上會(huì)明確標(biāo)出這個(gè)分界線(xiàn)和對(duì)應(yīng)的結(jié)論。不過(guò)，千萬(wàn)記住，這個(gè)數(shù)字不是絕對(duì)的。不同檢測(cè)公司用的檢測(cè)panel（檢測(cè)的基因范圍）大小不一樣、算法有差異，得出的數(shù)值可能直接比較。關(guān)鍵要看報(bào)告上用的是哪種標(biāo)準(zhǔn)、跟哪個(gè)臨床研究數(shù)據(jù)做的對(duì)照。以我這么多年的觀(guān)察，很多人會(huì)在這兒栽跟頭，拿著A機(jī)構(gòu)的報(bào)告數(shù)值去套B機(jī)構(gòu)的判斷標(biāo)準(zhǔn)，這很容易產(chǎn)生誤解。看報(bào)告，一定要結(jié)合報(bào)告本身提供的解讀和閾值來(lái)看。

這個(gè)檢測(cè)的核心價(jià)值與局限

TMB檢測(cè)最大的價(jià)值，就是為免疫治療用藥提供一個(gè)重要的參考依據(jù)。特別是對(duì)于沒(méi)有常見(jiàn)靶向藥基因突變（比如EGFR、ALK）的患者，TMB狀態(tài)可以幫助判斷使用PD-1/PD-L1抑制劑這類(lèi)免疫檢查點(diǎn)抑制劑，可能帶來(lái)多大的獲益機(jī)會(huì)。它補(bǔ)充了另一個(gè)常用指標(biāo)PD-L1表達(dá)的不足，兩者結(jié)合看，信息更全面。不過(guò)呢，話(huà)是這么說(shuō)，可實(shí)際上，TMB檢測(cè)也有它的局限性。首先，它不是“萬(wàn)能鑰匙”，高TMB不代表免疫治療一定有效，低TMB也不代表完全沒(méi)機(jī)會(huì)。其次，檢測(cè)結(jié)果受樣本質(zhì)量影響很大，如果腫瘤組織樣本里腫瘤細(xì)胞含量太低，或者用的是血液樣本（ctDNA），結(jié)果可能需要謹(jǐn)慎解讀。最后檢測(cè)方案需結(jié)合臨床實(shí)際情況。目前，國(guó)家藥監(jiān)局批準(zhǔn)的免疫治療藥物適應(yīng)癥中，明確將TMB-H作為伴隨診斷或補(bǔ)充診斷指標(biāo)的還相對(duì)有限，具體應(yīng)用必須嚴(yán)格遵循藥品說(shuō)明書(shū)和臨床指南。

從采樣到報(bào)告的完整流程

整個(gè)檢測(cè)流程，其實(shí)可以分成幾個(gè)清晰的步驟。第一步是樣本獲取，最常見(jiàn)的是用手術(shù)或穿刺得到的腫瘤組織切片（白片），也可以是抽血獲取的血液樣本（用于液體活檢）。樣本會(huì)由醫(yī)院或相關(guān)工作人員按要求保存并寄送到檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室。第二步是實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，這里面就包括DNA提取、建庫(kù)、上機(jī)測(cè)序等一系列復(fù)雜的分子生物學(xué)操作。第三步是生物信息學(xué)分析，也就是用專(zhuān)門(mén)的軟件把測(cè)序得到的海量數(shù)據(jù)“翻譯”成可讀的突變信息，并計(jì)算出TMB值。最后一步是生成報(bào)告，由專(zhuān)業(yè)的臨床遺傳或病理醫(yī)生審核，形成最終的檢測(cè)報(bào)告發(fā)回。整個(gè)過(guò)程，正規(guī)實(shí)驗(yàn)室都會(huì)遵循國(guó)家衛(wèi)健委臨檢中心的相關(guān)技術(shù)規(guī)范，確保質(zhì)量。文昌萬(wàn)核醫(yī)學(xué)基因檢測(cè)咨詢(xún)中心提供此類(lèi)檢測(cè)服務(wù)，其流程也大致遵循上述環(huán)節(jié)。

選擇檢測(cè)時(shí)需要關(guān)注什么

選擇做TMB檢測(cè)，有幾個(gè)點(diǎn)特別要留意。第一是檢測(cè)的合規(guī)性。實(shí)驗(yàn)室是否具備醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，開(kāi)展的基因檢測(cè)項(xiàng)目是否在核準(zhǔn)范圍內(nèi)，這關(guān)系到檢測(cè)結(jié)果的合法性和可靠性。第二是技術(shù)平臺(tái)的穩(wěn)定性。檢測(cè)所用的測(cè)序儀、試劑和分析軟件是否經(jīng)過(guò)充分驗(yàn)證，是否有穩(wěn)定的室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)記錄。第三是報(bào)告解讀的專(zhuān)業(yè)性。一份報(bào)告不只是出個(gè)數(shù)字，更重要的是基于最新臨床研究的專(zhuān)業(yè)解讀和建議。個(gè)體差異較大，以下為群體統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。最終，檢測(cè)的價(jià)值需要由臨床醫(yī)生結(jié)合患者的全面情況（病理類(lèi)型、分期、既往治療等）來(lái)綜合判斷。以下信息僅供參考，具體方案需主治醫(yī)生確定。任何檢測(cè)都只是輔助工具，治療的決策權(quán)始終在主治醫(yī)生和患者及家屬手中。