馬凡氏綜合征患者一定很高很瘦嗎？

上周門(mén)診，來(lái)了位四十多歲的王先生。他捂著胸口，說(shuō)最近爬樓總覺(jué)得心慌氣短。我打量他，中等身材，甚至有點(diǎn)微微發(fā)福，和印象中那種“手長(zhǎng)腳長(zhǎng)”的典型形象相去甚遠(yuǎn)。但細(xì)問(wèn)之下，他提到自己視力一直不好，戴眼鏡也矯正不到1.0，而且從小關(guān)節(jié)就特別“軟”，能輕松把拇指彎到手腕。我心里咯噔一下，立刻安排他去做心臟彩超和眼科會(huì)診。結(jié)果出來(lái)了：升主動(dòng)脈明顯增寬，晶狀體半脫位。結(jié)合基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)的FBN1基因突變，馬凡氏綜合征的診斷明確了。王先生和家人第一反應(yīng)都是：“不可能吧？電視上說(shuō)的這種病，不都是又高又瘦嗎？”

這個(gè)案例恰恰說(shuō)明，馬凡氏綜合征患者一定很高很瘦嗎？ 這個(gè)問(wèn)題的答案，遠(yuǎn)比我們想象的復(fù)雜。

高瘦身材：是“標(biāo)配”還是“常見(jiàn)款”？

先說(shuō)說(shuō)為什么“高瘦”會(huì)成為馬凡氏綜合征的招牌印象。這病是常染色體顯性遺傳病，根源在于FBN1基因突變，導(dǎo)致體內(nèi)合成“ fibrillin-1”這種蛋白出了問(wèn)題。你可以把它想象成建筑里的“鋼筋”。鋼筋質(zhì)量差了，整個(gè)骨架結(jié)構(gòu)就容易長(zhǎng)得“松散”、過(guò)度拉伸。

所以，患者的身材常常出現(xiàn)縱向生長(zhǎng)過(guò)度——個(gè)子高，四肢（尤其手指、腳趾）細(xì)長(zhǎng)，像蜘蛛的腿，醫(yī)學(xué)上叫“蜘蛛指（趾）”。皮下脂肪也往往比較少，整個(gè)人看起來(lái)清瘦、修長(zhǎng)。在籃球、排球運(yùn)動(dòng)員里，偶爾會(huì)發(fā)現(xiàn)這樣的病例，媒體一報(bào)道，這個(gè)“高瘦”的形象就深入人心了。

但“常見(jiàn)”不等于“必須”。臨床上，符合這種經(jīng)典“蜘蛛人”體型的，大概占多大比例？并沒(méi)有一個(gè)絕對(duì)的數(shù)字，但可以肯定，有相當(dāng)一部分患者，他們的身高體重就在正常范圍，甚至偏矮、偏胖。只盯著身高體型看，會(huì)漏掉很多“不典型”的病人，就像開(kāi)頭的王先生。

如果不是高瘦，那可能是什么樣子？

那問(wèn)題來(lái)了，如果一個(gè)馬凡氏綜合征患者不高不瘦，醫(yī)生靠什么起疑心呢？這時(shí)候，就像破案要找其他線(xiàn)索，我們會(huì)盯住幾個(gè)更隱蔽、但更關(guān)鍵的“蛛絲馬跡”。

第一，看“手相”和“柔韌性”。 讓他做個(gè)“手腕征”（用一只手握住另一只手腕，拇指和小指能輕松重疊）或“拇指征”（拇指握于掌心內(nèi)，指尖能輕松伸出小指?jìng)?cè)）。如果陽(yáng)性，提示關(guān)節(jié)韌帶過(guò)度松弛。再看看手指，是不是特別細(xì)長(zhǎng)？

第二，關(guān)心他的“窗戶(hù)”和“引擎”。 眼睛是心靈的窗戶(hù)，對(duì)馬凡來(lái)說(shuō)更是診斷的窗口。嚴(yán)重的近視，特別是晶狀體位置不對(duì)（脫位），是極強(qiáng)的提示。而心臟這個(gè)“引擎”更是重中之重。主動(dòng)脈根部擴(kuò)張，甚至形成動(dòng)脈瘤，是馬凡綜合征最危險(xiǎn)的表現(xiàn)，與身高胖瘦無(wú)關(guān)。

第三，留意身體的“中軸線(xiàn)”。 脊柱側(cè)彎、雞胸或漏斗胸，這些胸廓畸形也很常見(jiàn)。還有，看看他的臉型，是不是有些狹長(zhǎng)？有沒(méi)有高度近視的“瞇縫眼”？

王先生就是活生生的例子：身高175cm，體重80公斤，絕對(duì)不算高瘦。但他的拇指征陽(yáng)性、晶狀體脫位和主動(dòng)脈擴(kuò)張，這三條關(guān)鍵線(xiàn)索一組合，診斷方向就清晰了。

為什么馬凡氏綜合征患者不一定很高很瘦？

這背后的原因，得從基因的“表達(dá)藝術(shù)”說(shuō)起。你可以把FBN1基因突變想象成一把出了問(wèn)題的“鑰匙”，但這把“壞鑰匙”擰開(kāi)身體這把“鎖”后，造成的破壞程度，每個(gè)人差別可以很大。

這叫“表現(xiàn)度差異”。同樣的基因突變，在一個(gè)家族里，爸爸可能表現(xiàn)為嚴(yán)重的心血管問(wèn)題和近視，但個(gè)子不高；兒子卻可能個(gè)子瘋長(zhǎng)、嚴(yán)重脊柱側(cè)彎，但心臟問(wèn)題暫時(shí)不重。為什么？因?yàn)槌酥餍Щ?，我們身體里還有成千上萬(wàn)的其他基因在“修飾”這個(gè)結(jié)果，每個(gè)人的遺傳背景都不一樣。后天的營(yíng)養(yǎng)、環(huán)境、甚至偶然因素，也會(huì)產(chǎn)生影響。

另外，F(xiàn)BN1基因本身的突變位置和類(lèi)型也千差萬(wàn)別。有的突變對(duì)“鋼筋”蛋白功能影響致命，全身癥狀都重；有的影響輕微，可能只突出表現(xiàn)在某一個(gè)系統(tǒng)，比如單純以心臟病為主，骨骼特征不明顯。所以，馬凡氏綜合征患者一定很高很瘦嗎？ 從遺傳學(xué)角度看，答案是否定的，表型的多樣性才是常態(tài)。

確診關(guān)鍵：比身高體型更重要的3個(gè)檢查！

聊了這么多，到底怎么才能確定是不是這個(gè)病呢？別再糾結(jié)于馬凡氏綜合征患者一定很高很瘦嗎這種表面問(wèn)題了?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷，靠的是客觀(guān)證據(jù)鏈。目前國(guó)際通行的《修訂版根特標(biāo)準(zhǔn)》告訴我們，這三類(lèi)檢查才是“金標(biāo)準(zhǔn)”：

1. 心臟彩超：這是生命線(xiàn)檢查！ 必須精確測(cè)量主動(dòng)脈根部的直徑，并評(píng)估心臟瓣膜（尤其是二尖瓣）有沒(méi)有反流。定期復(fù)查（通常每年一次）監(jiān)測(cè)主動(dòng)脈擴(kuò)張速度，是預(yù)防主動(dòng)脈夾層這種致命并發(fā)癥的關(guān)鍵。王先生就是這項(xiàng)檢查敲響了警鐘。

2. 眼科全面評(píng)估：散瞳查眼底！ 普通驗(yàn)光可不行。必須由眼科醫(yī)生在散瞳后，用裂隙燈仔細(xì)檢查晶狀體的位置。晶狀體脫位是診斷的主要依據(jù)之一。

3. 全身骨骼系統(tǒng)檢查：不止是量身高。 這包括拍攝脊柱X光片看側(cè)彎，測(cè)量上半身與下半身比例，詳細(xì)檢查胸廓畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)度等。一套完整的骨骼系統(tǒng)評(píng)分，能提供扎實(shí)的證據(jù)。

當(dāng)臨床特征指向這個(gè)病時(shí)，基因檢測(cè)就扮演了“一錘定音”的角色。找到FBN1基因的致病性突變，不僅能確診不典型的病例，更能為整個(gè)家族的健康管理提供藍(lán)圖?；颊叩母改浮⒆优?、兄弟姐妹，都可以通過(guò)基因檢測(cè)明確自己是否攜帶突變，從而進(jìn)行有針對(duì)性的早期監(jiān)測(cè)和預(yù)防。

給患者和家人的核心建議

如果你或家人被診斷或懷疑是馬凡氏綜合征，別慌，科學(xué)管理能極大改善生活質(zhì)量和預(yù)后。記住這幾件事：

第一，心臟監(jiān)測(cè)是頭等大事。 嚴(yán)格遵醫(yī)囑定期做心臟彩超和臨床評(píng)估。避免劇烈的競(jìng)技性運(yùn)動(dòng)和身體碰撞運(yùn)動(dòng)（如籃球、拳擊）。血壓一定要控制好。

第二，組建一個(gè)“管理團(tuán)隊(duì)”。 這個(gè)病涉及多系統(tǒng)，理想情況下，應(yīng)該有心內(nèi)科（最好是成人先心病或遺傳性心臟病方向）、眼科、骨科、遺傳咨詢(xún)科的醫(yī)生共同參與管理。每年進(jìn)行一次多學(xué)科聯(lián)合隨訪(fǎng)評(píng)估。

第三，把“遺傳”這件事擺上臺(tái)面。 確診后，主動(dòng)進(jìn)行遺傳咨詢(xún)非常重要。讓直系親屬（父母、子女、兄弟姐妹）了解情況，并建議他們進(jìn)行針對(duì)性的臨床篩查和基因檢測(cè)。早期發(fā)現(xiàn)，對(duì)于沒(méi)有癥狀的攜帶者來(lái)說(shuō)，意味著可以提前開(kāi)始保護(hù)性監(jiān)測(cè)，避免突發(fā)的心臟事件。

第四，關(guān)注生活的細(xì)節(jié)。 保持良好的口腔衛(wèi)生，預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。如果要做任何手術(shù)（包括拔牙），務(wù)必提前告知醫(yī)生你的病情。對(duì)于女性患者，懷孕生育是高風(fēng)險(xiǎn)事件，必須由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行嚴(yán)格的孕前評(píng)估和全程管理。

回到最初的問(wèn)題，馬凡氏綜合征患者一定很高很瘦嗎？ 現(xiàn)在你可以肯定地回答：不一定。馬凡氏綜合征是一張多樣的“面孔”，高瘦只是其中較為醒目的一副。疾病的本質(zhì)在于全身結(jié)締組織的脆弱，而最危險(xiǎn)的問(wèn)題，往往藏在看不見(jiàn)的心血管里。打破刻板印象，依靠系統(tǒng)的臨床檢查和基因檢測(cè)這把“金鑰匙”，才能實(shí)現(xiàn)早診早治，守護(hù)好每一個(gè)家庭的生命線(xiàn)。

薛建國(guó) 主任醫(yī)師

? 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 · 神經(jīng)內(nèi)科