去年門(mén)診來(lái)了個(gè)特別的小患者——3歲的瑤瑤。她媽媽在給她拍照時(shí)發(fā)現(xiàn)眼睛里有奇怪的“貓眼反光”，檢查后確診為視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤。令人揪心的是，瑤瑤的爸爸小時(shí)候也因同樣疾病摘除了一只眼睛。這個(gè)案例讓我深刻體會(huì)到，視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤是遺傳性腫瘤嗎這個(gè)問(wèn)題，背后牽動(dòng)著整個(gè)家族的命運(yùn)。

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的遺傳型與非遺傳型有何根本區(qū)別？

瑤瑤的病例很典型地反映了遺傳型視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的特點(diǎn)。臨床上，我們大致把RB分成兩種類(lèi)型：遺傳型和非遺傳型。

遺傳型RB通常由RB1基因的胚系突變引起。什么是胚系突變呢？就是說(shuō)這個(gè)基因突變是從父母一方遺傳來(lái)的，或者是在胚胎早期自發(fā)產(chǎn)生的。這種情況下，患者全身的細(xì)胞都帶有這個(gè)突變基因，不僅雙眼都可能發(fā)病，還有可能傳遞給下一代?，幀幇职钟蠷B病史，瑤瑤也發(fā)病，這基本符合常染色體顯性遺傳模式。

相反，非遺傳型（也稱(chēng)散發(fā)型）RB往往只在視網(wǎng)膜細(xì)胞中發(fā)生RB1基因突變，這種突變不會(huì)遺傳給后代。這類(lèi)患者通常只有單眼發(fā)病，而且沒(méi)有家族史。

遺傳概率怎么算？如果父母一方是遺傳型RB患者，子女有50%的幾率遺傳致病基因；如果孩子是首例患者，其兄弟姐妹的患病風(fēng)險(xiǎn)約5%。這些數(shù)字聽(tīng)起來(lái)可能有點(diǎn)抽象，但在遺傳咨詢(xún)中，它們對(duì)家庭規(guī)劃至關(guān)重要。

如何通過(guò)基因檢測(cè)明確視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的遺傳屬性？

確診RB后，基因檢測(cè)就成了關(guān)鍵一步。很多家長(zhǎng)會(huì)問(wèn)：“RB1基因檢測(cè)能不能預(yù)測(cè)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤風(fēng)險(xiǎn)？”我的回答是：絕對(duì)可以，而且必須做！

檢測(cè)方法其實(shí)不復(fù)雜。我們會(huì)采集患兒的血液樣本進(jìn)行RB1基因全序列分析，尋找可能的致病突變。如果血液中發(fā)現(xiàn)了RB1基因突變，說(shuō)明是遺傳型；如果血液基因正常，但腫瘤組織中有RB1基因突變，則可能是非遺傳型。

記得有個(gè)小患者陽(yáng)陽(yáng)，單眼發(fā)病，初判為非遺傳型。但基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)他血液中存在RB1基因突變，這意味著他是遺傳型！我們立即安排他妹妹檢查，果然在眼底發(fā)現(xiàn)了極早期的病變。因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)得早，妹妹只做了激光治療就保住了視力?；驒z測(cè)的價(jià)值就在這里——它不僅能回答“視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤是遺傳性腫瘤嗎”這個(gè)疑問(wèn)，更能實(shí)實(shí)在在改變一個(gè)家庭的未來(lái)。

遺傳性視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤對(duì)患者家族有何長(zhǎng)期影響？

確診遺傳型RB后，影響是深遠(yuǎn)的。除了眼部疾病本身，這些孩子長(zhǎng)大后發(fā)生二次腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，特別是骨肉瘤、軟組織肉瘤等。這不是危言聳聽(tīng)，而是基于大量臨床數(shù)據(jù)的結(jié)論。

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤家族遺傳篩查的必要性怎么強(qiáng)調(diào)都不為過(guò)?，幀幖揖褪莻€(gè)例子——確認(rèn)遺傳型后，我們建議所有直系親屬都進(jìn)行眼底篩查和基因檢測(cè)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)瑤瑤剛出生3個(gè)月的堂弟也攜帶致病基因，雖然還沒(méi)出現(xiàn)癥狀，但我們已經(jīng)開(kāi)始了定期隨訪(fǎng)。

這種篩查不僅關(guān)乎孩子這一代。等這些孩子長(zhǎng)大成人，生育前可以通過(guò)產(chǎn)前診斷或胚胎植入前遺傳學(xué)診斷技術(shù)，避免把致病基因傳給下一代。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)給了我們很多過(guò)去不敢想象的選擇。

總結(jié)與建議：精準(zhǔn)防控遺傳性視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤

回到最初的問(wèn)題——視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤是遺傳性腫瘤嗎？答案是：它確實(shí)存在遺傳性亞型，且這種遺傳特性對(duì)診療策略有決定性影響。

結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，我給RB患兒家庭幾條具體建議：

第一，確診RB后務(wù)必進(jìn)行RB1基因檢測(cè)。這是判斷遺傳類(lèi)型的金標(biāo)準(zhǔn)，費(fèi)用雖然不低，但比起盲目篩查或漏診的風(fēng)險(xiǎn)，這筆投資非常值得。

第二，如果確認(rèn)為遺傳型，直系親屬（兄弟姐妹、父母子女）都需要進(jìn)行基因篩查和眼底檢查。篩查不是一次性的，遺傳型RB患者的兄弟姐妹需要每半年檢查一次直到3歲，之后可適當(dāng)延長(zhǎng)間隔。

第三，攜帶致病基因的成年人生育時(shí)，請(qǐng)咨詢(xún)遺傳門(mén)診?，F(xiàn)在有技術(shù)可以在孕期甚至胚胎階段就判斷孩子是否遺傳了致病基因。

第四，遺傳型RB患者需要終身定期體檢，監(jiān)測(cè)二次腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。這不是制造焦慮，而是科學(xué)防范。

或許有人會(huì)覺(jué)得這些建議過(guò)于謹(jǐn)慎，但見(jiàn)過(guò)太多遺憾病例后，我堅(jiān)信精準(zhǔn)的遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)送給這些家庭最寶貴的禮物。視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤是遺傳性腫瘤嗎這個(gè)問(wèn)題，答案不僅僅關(guān)乎科學(xué)真相，更關(guān)乎一個(gè)個(gè)家庭能否做出明智的健康抉擇。

周鑫 主治醫(yī)師

? 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 · 血液內(nèi)科