在腫瘤診療中，大約有20%-30%的患者會(huì)遇到一個(gè)現(xiàn)實(shí)難題：腫瘤位置特殊難以穿刺、患者身體狀況無(wú)法耐受有創(chuàng)操作，或者手術(shù)取出的組織樣本量太少、質(zhì)量不佳，導(dǎo)致傳統(tǒng)的病理和基因檢測(cè)“巧婦難為無(wú)米之炊”。這時(shí)候，一個(gè)迫在眉睫的問(wèn)題就擺在了面前：無(wú)法獲取組織樣本時(shí)能用血液代替嗎？ 答案是：在越來(lái)越多的臨床場(chǎng)景下，可以。這項(xiàng)技術(shù)，就是我們常說(shuō)的“液體活檢”。

抽血就能查腫瘤？先弄懂“液體活檢”是什么

聽(tīng)起來(lái)有點(diǎn)神奇，對(duì)吧？抽一管血，就能知道身體里腫瘤的基因信息。這背后的“主角”是一種叫做循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）的物質(zhì)。你可以把它想象成腫瘤細(xì)胞掉落在血液里的“指紋”或“碎片”。

腫瘤細(xì)胞在新陳代謝或死亡時(shí)，會(huì)把一小段一小段帶有突變信息的DNA釋放到血液里。液體活檢技術(shù)，就是用超高靈敏度的分子檢測(cè)方法，從茫茫的血漿中，把這些極其微量的ctDNA“捕撈”上來(lái)，進(jìn)行測(cè)序分析。這樣一來(lái)，我們就能間接地知道腫瘤攜帶了哪些驅(qū)動(dòng)基因突變，比如肺癌的EGFR、乳腺癌的HER2等等。所以，當(dāng)組織樣本獲取困難時(shí)，血液就成為了一個(gè)非常重要的替代或補(bǔ)充信息來(lái)源，直接回應(yīng)了“無(wú)法獲取組織樣本時(shí)能用血液代替嗎”這個(gè)核心關(guān)切。

血液vs組織樣本：3個(gè)關(guān)鍵區(qū)別你得知道

雖然血液檢測(cè)提供了便利，但它和組織活檢可不是一回事。理解它們的區(qū)別，你才能明白各自的用武之地。

第一，獲取方式天差地別。 組織活檢是“定點(diǎn)取樣”，通常需要通過(guò)穿刺、內(nèi)鏡或手術(shù)，從腫瘤的某一個(gè)部位取出一小塊組織。這個(gè)過(guò)程有創(chuàng)，有一定風(fēng)險(xiǎn)。而抽血檢測(cè)是無(wú)創(chuàng)的，就像常規(guī)體檢抽血一樣簡(jiǎn)單，可重復(fù)性強(qiáng)，特別適合需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)的情況。

第二，看到的“風(fēng)景”不同。 組織樣本好比給你一張腫瘤某個(gè)區(qū)域的“高清特寫(xiě)照片”，細(xì)節(jié)豐富，還能看到細(xì)胞形態(tài)和結(jié)構(gòu)。但它有個(gè)問(wèn)題：腫瘤內(nèi)部不是鐵板一塊，不同區(qū)域的細(xì)胞可能不一樣（這叫異質(zhì)性）。你穿刺的那一小塊，未必能代表腫瘤的全貌。而血液中的ctDNA，理論上來(lái)自全身各處腫瘤細(xì)胞的“貢獻(xiàn)”，更像是一張“全景俯瞰圖”，可能更能反映腫瘤的整體基因特征，尤其是那些已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移的病灶。

第三，技術(shù)難度更高。 在血液里找ctDNA，無(wú)異于大海撈針。ctDNA在血液總游離DNA中的含量可能低至0.1%以下，對(duì)檢測(cè)技術(shù)的靈敏度要求極高。這就意味著，血液檢測(cè)可能出現(xiàn)“假陰性”——即明明有腫瘤，但因?yàn)閏tDNA濃度太低或技術(shù)所限，沒(méi)檢測(cè)出來(lái)。

什么情況下，血液檢測(cè)是“好幫手”？

既然各有優(yōu)劣，那什么時(shí)候應(yīng)該考慮用血液檢測(cè)呢？下面這幾種情況，它的優(yōu)勢(shì)就非常明顯：

1. 組織樣本真的拿不到的時(shí)候。 這是最直接的場(chǎng)景。比如腫瘤長(zhǎng)在胰腺深處、緊貼大血管，穿刺風(fēng)險(xiǎn)極高；或者患者年紀(jì)大、心肺功能差，根本承受不了穿刺活檢。這時(shí)，無(wú)法獲取組織樣本時(shí)能用血液代替嗎？當(dāng)然可以，這是啟動(dòng)靶向或免疫治療前獲取基因證據(jù)的關(guān)鍵途徑。

2. 需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)控的時(shí)候。 這是液體活檢的“王牌”應(yīng)用。治療開(kāi)始后，醫(yī)生想知道藥有沒(méi)有效、腫瘤是不是產(chǎn)生了新的耐藥突變。總不能每個(gè)月都讓病人穿刺一次吧？定期抽血檢測(cè)ctDNA的變化，就能像“雷達(dá)”一樣，無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)地監(jiān)控療效和疾病演變，及時(shí)調(diào)整治療方案。

3. 評(píng)估術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。 手術(shù)切干凈了，但心里還是不踏實(shí)？術(shù)后檢測(cè)血液中ctDNA是否轉(zhuǎn)陰，或監(jiān)測(cè)其是否再次出現(xiàn)，可以比影像學(xué)檢查更早地提示復(fù)發(fā)的苗頭，實(shí)現(xiàn)真正的“早發(fā)現(xiàn)”。

4. 組織樣本不夠或檢測(cè)失敗后。 有時(shí)組織標(biāo)本經(jīng)過(guò)福爾馬林固定、石蠟包埋后，DNA降解嚴(yán)重，做不了基因檢測(cè)。或者樣本量太少，第一次檢測(cè)就用完了。這時(shí)候，血液就是一個(gè)寶貴的補(bǔ)救檢測(cè)材料。

血液檢測(cè)的“天花板”：這幾點(diǎn)局限性要認(rèn)清

我們不能只談優(yōu)勢(shì)。作為一名臨床醫(yī)生，我必須告訴你血液檢測(cè)當(dāng)前的“天花板”，避免大家產(chǎn)生不切實(shí)際的期望。

最大的挑戰(zhàn)是早期靈敏度不足。 對(duì)于非常早期的腫瘤（比如I期），或者生長(zhǎng)緩慢、侵襲性不強(qiáng)的腫瘤，它們釋放到血液里的ctDNA量微乎其微，很可能檢測(cè)不到。所以，目前指望靠抽血來(lái)大規(guī)模篩查早期癌癥，還為時(shí)過(guò)早。組織病理診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”地位，在可預(yù)見(jiàn)的未來(lái)依然無(wú)法被完全取代。

其次，陰性結(jié)果不代表萬(wàn)事大吉。 如果血液檢測(cè)結(jié)果是陰性，只能說(shuō)明“在當(dāng)前技術(shù)靈敏度下，未檢測(cè)到有明確意義的ctDNA信號(hào)”，絕不能等同于“你沒(méi)有腫瘤”或“腫瘤沒(méi)有基因突變”。臨床決策必須結(jié)合影像學(xué)、癥狀等綜合判斷。

另外，價(jià)格仍然不菲。 高靈敏度的液體活檢屬于高端檢測(cè)項(xiàng)目，費(fèi)用通常高于傳統(tǒng)的組織基因檢測(cè)。雖然技術(shù)在普及，成本在下降，但經(jīng)濟(jì)因素仍然是患者選擇時(shí)需要考慮的一點(diǎn)。

給您的建議：選血液還是組織？聽(tīng)醫(yī)生怎么說(shuō)

聊了這么多，到底該怎么選？我的建議是：把專(zhuān)業(yè)問(wèn)題交給專(zhuān)業(yè)人士，和您的主治醫(yī)生進(jìn)行充分溝通。

在臨床實(shí)踐中，我們的原則非常明確：只要有可能，首選獲取組織樣本進(jìn)行病理和基因檢測(cè)。 這是診斷最堅(jiān)實(shí)的基石。血液檢測(cè)，是一個(gè)強(qiáng)大而有益的補(bǔ)充，特別是在組織樣本缺失的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)場(chǎng)景中。它和組織活檢不是“二選一”的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，而是“最佳搭檔”。

當(dāng)醫(yī)生建議你做血液檢測(cè)時(shí)，不妨問(wèn)清楚幾個(gè)問(wèn)題：我們這次檢測(cè)的主要目的是什么？（是初診尋靶、療效監(jiān)控還是復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)？）根據(jù)我目前的病情階段，血液檢測(cè)的陽(yáng)性率大概有多高？如果結(jié)果是陰性，我們下一步的計(jì)劃是什么？

未來(lái)，隨著測(cè)序技術(shù)越來(lái)越靈敏，成本越來(lái)越低，液體活檢的應(yīng)用一定會(huì)更廣泛。我們或許能通過(guò)一次抽血，更全面地繪制腫瘤的基因圖譜，實(shí)現(xiàn)更精準(zhǔn)的用藥指導(dǎo)。但無(wú)論如何，任何一項(xiàng)技術(shù)都需要被理性、客觀(guān)地看待，置于完整的診療體系中去發(fā)揮作用。

所以，回到最初那個(gè)問(wèn)題——無(wú)法獲取組織樣本時(shí)能用血液代替嗎？現(xiàn)在你可以有一個(gè)更清晰的答案了：它是一個(gè)經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的、重要的替代和補(bǔ)充方案，但絕非萬(wàn)能。在精準(zhǔn)醫(yī)療的道路上，多一種工具，就多一份為患者找到治療機(jī)會(huì)的希望。

蕭晨 主治醫(yī)師

? 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 · 婦產(chǎn)科