免疫治療，為何需要“預(yù)測(cè)”？

免疫治療和傳統(tǒng)的放化療、靶向藥路子完全不同。它不直接攻擊腫瘤細(xì)胞，而是想辦法把患者自身免疫系統(tǒng)的“剎車(chē)”松開(kāi)，讓免疫細(xì)胞重新識(shí)別并攻擊腫瘤。這個(gè)思路很巧妙，但問(wèn)題在于，不是所有腫瘤都怕這一招。有些腫瘤善于偽裝，有些則直接給免疫細(xì)胞設(shè)置了重重路障。所以，花了大價(jià)錢(qián)、承受了可能的副作用，最后卻發(fā)現(xiàn)治療無(wú)效，這對(duì)患者和家庭都是沉重打擊。正因?yàn)樯厦孢@些原因，才需要在治療前，盡可能通過(guò)科學(xué)的檢測(cè)手段，去預(yù)測(cè)有效的可能性。這就像打仗前先派偵察兵摸清敵情，而不是盲目沖鋒。目前，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的免疫治療藥物，其說(shuō)明書(shū)里明確提到了需要檢測(cè)相關(guān)的生物標(biāo)志物來(lái)指導(dǎo)用藥，這也是行業(yè)公認(rèn)的規(guī)范。

預(yù)測(cè)療效的“三大偵察兵”

目前臨床上，有幾個(gè)關(guān)鍵的“偵察兵”指標(biāo)，用來(lái)評(píng)估免疫治療可能的效果。第一個(gè)，也是最常聽(tīng)說(shuō)的，就是PD-L1表達(dá)。這個(gè)PD-L1，可以理解為腫瘤細(xì)胞舉起的“免戰(zhàn)牌”。檢測(cè)報(bào)告上會(huì)有一個(gè)百分比，數(shù)值越高，通常意味著腫瘤越依賴(lài)這個(gè)“免戰(zhàn)牌”來(lái)逃避攻擊，那么使用PD-L1抑制劑（松開(kāi)剎車(chē)）的效果，從統(tǒng)計(jì)學(xué)上看可能就越好。不過(guò)話(huà)又說(shuō)回來(lái)，單看PD-L1并不絕對(duì)，這就是第二個(gè)指標(biāo)登場(chǎng)的時(shí)候——腫瘤突變負(fù)荷，簡(jiǎn)稱(chēng)TMB。這個(gè)指標(biāo)有點(diǎn)復(fù)雜，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，它衡量的是腫瘤細(xì)胞里基因突變的多少。突變?cè)蕉啵a(chǎn)生的“異常蛋白質(zhì)”就越多，越容易被免疫系統(tǒng)識(shí)別為“異類(lèi)”，從而引發(fā)更強(qiáng)的免疫反應(yīng)。所以，高TMB往往預(yù)示著更好的免疫治療療效。第三個(gè)是微衛(wèi)星不穩(wěn)定性，簡(jiǎn)稱(chēng)MSI。這個(gè)與遺傳有關(guān)，MSI-H（高度不穩(wěn)定）的腫瘤，基因錯(cuò)誤特別多，同樣更容易被免疫系統(tǒng)盯上。相關(guān)工作人員臨床上經(jīng)常遇到的情況是，需要綜合這幾個(gè)指標(biāo)來(lái)看，才能給出更全面的評(píng)估。

報(bào)告單上的數(shù)字，到底怎么看？

拿到一份免疫治療療效預(yù)測(cè)的檢測(cè)報(bào)告，上面密密麻麻的數(shù)據(jù)和圖表，確實(shí)容易讓人發(fā)懵。這里要特別留意的是，千萬(wàn)別只看一個(gè)數(shù)字就下結(jié)論。比如PD-L1表達(dá)，不同藥物對(duì)應(yīng)的有效閾值可能不同，有的要求≥1%，有的要求≥50%。這個(gè)閾值，在藥物說(shuō)明書(shū)和檢測(cè)報(bào)告的解釋部分都會(huì)有明確依據(jù)。TMB的報(bào)告，目前國(guó)內(nèi)行業(yè)正在逐步規(guī)范統(tǒng)一的單位（如mut/Mb）和閾值標(biāo)準(zhǔn)。一份符合規(guī)范的報(bào)告，除了給出具體數(shù)值，還會(huì)明確標(biāo)注檢測(cè)所采用的技術(shù)平臺(tái)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)以及基于大型臨床研究數(shù)據(jù)的參考解讀?？赡苡腥艘獑?wèn)了，如果PD-L1高，TMB也高，是不是就保證有效？很遺憾，不能保證。生物體太復(fù)雜了，這些預(yù)測(cè)指標(biāo)是基于大規(guī)模人群數(shù)據(jù)得出的趨勢(shì)，對(duì)于個(gè)體而言，還存在其他未知因素的影響。所以，報(bào)告解讀必須由專(zhuān)業(yè)醫(yī)生或遺傳咨詢(xún)師，結(jié)合患者的具體情況來(lái)完成。以下信息僅供參考，具體方案需主治醫(yī)生確定。

預(yù)測(cè)檢測(cè)的價(jià)值與它的“天花板”

聊了這么多，再回頭總結(jié)一下，做這個(gè)預(yù)測(cè)檢測(cè)的核心價(jià)值到底是什么？以我這么多年的觀(guān)察，首要價(jià)值是避免無(wú)效治療。讓可能無(wú)效的患者，不必去承受不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和免疫相關(guān)副作用的風(fēng)險(xiǎn)，比如肺炎、腸炎、甲狀腺功能紊亂等。第二個(gè)價(jià)值，是為治療選擇提供優(yōu)先級(jí)參考。當(dāng)有多種治療選項(xiàng)時(shí)，預(yù)測(cè)結(jié)果好的方案，可能會(huì)被優(yōu)先考慮。但千萬(wàn)記住，預(yù)測(cè)檢測(cè)有它的“天花板”，也就是局限性。它無(wú)法百分百保證有效或無(wú)效。個(gè)體差異較大，以下為群體統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。有些患者預(yù)測(cè)指標(biāo)不高，但用了卻有效；極少數(shù)指標(biāo)很高的，也可能無(wú)效。這是因?yàn)槟[瘤免疫微環(huán)境極其復(fù)雜，現(xiàn)有科技還無(wú)法窺其全貌。檢測(cè)結(jié)果只是一個(gè)重要的決策工具，而非最終的審判書(shū)。

檢測(cè)流程與相關(guān)地址信息

如果經(jīng)過(guò)醫(yī)生評(píng)估，認(rèn)為有必要進(jìn)行免疫治療療效預(yù)測(cè)檢測(cè)，整個(gè)流程通常是怎樣的呢？首先，需要獲取合格的腫瘤組織樣本（通常是之前手術(shù)或活檢的蠟塊或切片），或者在某些情況下，也可以采用抽血進(jìn)行“液體活檢”。樣本會(huì)送到具有臨床基因檢測(cè)資質(zhì)的實(shí)驗(yàn)室。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委的相關(guān)技術(shù)規(guī)范，實(shí)驗(yàn)室從樣本處理、DNA提取、建庫(kù)測(cè)序到數(shù)據(jù)分析，都有一整套嚴(yán)格的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。最終檢測(cè)方案需結(jié)合臨床實(shí)際情況。檢測(cè)完成后，實(shí)驗(yàn)室會(huì)出具正式的檢測(cè)報(bào)告。在宜都地區(qū)，有需要進(jìn)行此類(lèi)檢測(cè)相關(guān)咨詢(xún)的，可以前往宜都萬(wàn)核醫(yī)學(xué)基因檢測(cè)咨詢(xún)中心了解。該中心提供相關(guān)的檢測(cè)咨詢(xún)與樣本遞送服務(wù)。具體地址信息可通過(guò)官方渠道查詢(xún)獲取。需要明確的是，檢測(cè)本身是一項(xiàng)技術(shù)服務(wù)，最終的治療決策，必須由臨床主治醫(yī)生根據(jù)完整的病情、檢測(cè)報(bào)告和各類(lèi)診療指南來(lái)做出。