真菌感染為什么很難查？

在神經(jīng)內(nèi)科病房，遇到發(fā)熱、頭痛或者意識(shí)障礙的病人，我們腦子里要過(guò)一遍長(zhǎng)長(zhǎng)的“嫌疑犯”名單。細(xì)菌、病毒、結(jié)核……還有一位經(jīng)常隱藏得很深的“麻煩制造者”——真菌。很多同行和患者家屬都問(wèn)過(guò)，真菌感染為什么很難查？ 今天，咱們就拋開(kāi)復(fù)雜的術(shù)語(yǔ)，像聊天一樣，把這事兒說(shuō)清楚。

第一關(guān)：真菌這家伙，到底藏在哪兒？

想象一下，你要在一個(gè)人山人海的廣場(chǎng)里，找一個(gè)故意偽裝成普通人的“間諜”。真菌感染診斷的第一步，就面臨這個(gè)困境。很多真菌，比如念珠菌、曲霉，本來(lái)就是人體正常菌群的一部分，安靜地住在我們的口腔、腸道、皮膚上。這叫“定植”，相安無(wú)事。

問(wèn)題來(lái)了：怎么判斷它是從“良民”變成了“入侵者”？

僅僅在痰液或分泌物里找到真菌，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。這可能是定植，也可能是污染，不一定是致病的真兇。區(qū)分“感染”和“定植”，是擺在醫(yī)生面前的第一道高墻。這需要結(jié)合病人的整體情況——他免疫力怎么樣？有沒(méi)有長(zhǎng)期用抗生素或激素？癥狀符不符合？單靠一份標(biāo)本報(bào)告，下不了結(jié)論。真菌感染為什么很難查，頭一個(gè)原因就是它太會(huì)“潛伏”了。

第二關(guān)：癥狀“模仿秀”，怎么認(rèn)出它？

如果細(xì)菌感染像個(gè)大嗓門(mén)的強(qiáng)盜，破門(mén)而入，動(dòng)靜很大（比如高燒、寒戰(zhàn)、化膿），那真菌感染就更像個(gè)技藝高超的“模仿秀演員”。

一個(gè)肺部真菌感染的患者，他的咳嗽、咳痰、發(fā)燒，和普通肺炎、肺結(jié)核有什么區(qū)別？很多時(shí)候，區(qū)別微乎其微。顱內(nèi)真菌感染更棘手，頭痛、發(fā)熱、頸項(xiàng)強(qiáng)直，和結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦炎的表現(xiàn)就像孿生兄弟。

沒(méi)有特征性的“招牌癥狀”，醫(yī)生就很難在第一時(shí)間把懷疑的指針精準(zhǔn)地?fù)芟蛘婢?。?jīng)常是，用了常規(guī)抗細(xì)菌治療沒(méi)效果，病情反而加重了，我們才猛然驚醒：“會(huì)不會(huì)是真菌？” 這個(gè)過(guò)程，耽誤的是寶貴的治療時(shí)間。

第三關(guān)：培養(yǎng)？太慢！鏡檢？漏了怎么辦！

好，我們高度懷疑是真菌了，那就查吧！最經(jīng)典的方法是培養(yǎng)和鏡檢。但這里面的坑，可真不少。

真菌培養(yǎng)，可以看作是給真菌提供一個(gè)豪華套房，讓它長(zhǎng)大，然后我們看看它長(zhǎng)什么樣。聽(tīng)起來(lái)很靠譜，對(duì)吧？但現(xiàn)實(shí)是：周期太長(zhǎng)！很多真菌長(zhǎng)得慢吞吞，等上1-4周出結(jié)果，病情可能早就急轉(zhuǎn)直下了。而且，有些真菌特別“挑食”，在常規(guī)培養(yǎng)基上根本長(zhǎng)不出來(lái)。血培養(yǎng)的陽(yáng)性率，對(duì)于侵襲性真菌感染來(lái)說(shuō)，常常低得讓人沮喪。

涂片鏡檢，就是取標(biāo)本直接在顯微鏡下找。速度快，但像大海撈針。真菌在標(biāo)本里的數(shù)量可能很少，形態(tài)也可能不典型，非常依賴(lài)檢驗(yàn)科老師的“火眼金睛”。經(jīng)驗(yàn)不足，很容易就漏掉了。所以，單靠傳統(tǒng)方法，就像用一張破網(wǎng)捕魚(yú)，漏網(wǎng)之魚(yú)太多。

第四關(guān)：抽血查真菌？結(jié)果可能“騙人”

既然傳統(tǒng)方法不給力，抽血查真菌的抗原或抗體，總該準(zhǔn)了吧？比如臨床上常用的G試驗(yàn)（檢測(cè)真菌細(xì)胞壁成分）和GM試驗(yàn)（主要針對(duì)曲霉）。

這些血清學(xué)檢查是個(gè)巨大進(jìn)步，速度快，能提供早期線(xiàn)索。但它們也不是“金標(biāo)準(zhǔn)”，會(huì)“騙人”。

G試驗(yàn)陽(yáng)性，就一定是侵襲性真菌感染嗎？不一定。輸注白蛋白、球蛋白，甚至某些細(xì)菌感染，也可能導(dǎo)致假陽(yáng)性。用了抗真菌藥，濃度高了，它又可能變陰性。GM試驗(yàn)也一樣，吃某些食物（比如牛奶、脂質(zhì)營(yíng)養(yǎng)液）或者使用某些抗生素（如哌拉西林他唑巴坦），都可能干擾結(jié)果。

看到一份陽(yáng)性的血清學(xué)報(bào)告，我們不能如獲至寶，必須冷靜地結(jié)合臨床：病人有沒(méi)有高危因素？影像學(xué)有沒(méi)有特征性改變？其他證據(jù)支不支持？單獨(dú)看一個(gè)數(shù)字，很容易被誤導(dǎo)。

第五關(guān)：新技術(shù)是救星嗎？比如分子檢測(cè)

近幾年，分子診斷技術(shù)，比如PCR、宏基因組測(cè)序（mNGS），給真菌感染診斷帶來(lái)了新希望。

它們厲害在哪？不依賴(lài)真菌的活性和生長(zhǎng)，直接檢測(cè)它的DNA或RNA。就像在犯罪現(xiàn)場(chǎng)，不抓活人，只找罪犯留下的基因指紋。速度快（一兩天出結(jié)果）、靈敏度高，還能鑒定出那些難以培養(yǎng)的真菌種類(lèi)。

那是不是可以完全取代老方法了？遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)到那一步。

新技術(shù)有自己的煩惱。一是太敏感了，可能把定植菌甚至環(huán)境背景菌的核酸也檢測(cè)出來(lái)，報(bào)告上長(zhǎng)長(zhǎng)的一串名單，哪個(gè)才是真兇？需要醫(yī)生結(jié)合臨床去“破案”。二是價(jià)格昂貴，目前還不能作為常規(guī)篩查。三是，檢測(cè)結(jié)果也需要標(biāo)準(zhǔn)化解讀，陰性結(jié)果也不能百分百排除感染。

所以，它更像一個(gè)強(qiáng)大的“偵察兵”或“特警”，在疑難、危重、傳統(tǒng)方法屢屢碰壁的病例中，發(fā)揮關(guān)鍵作用，但不能包打天下。

最后：給醫(yī)生和患者的幾點(diǎn)真心建議

聊了這么多，你可能更困惑了：這也不行，那也有坑，真菌感染為什么很難查，難道就沒(méi)辦法了嗎？

當(dāng)然有辦法。破解這個(gè)難題，關(guān)鍵在于“組合拳”和“臨床思維”。

對(duì)于臨床醫(yī)生，我的建議是：
1. 提高警惕是前提：對(duì)于長(zhǎng)期使用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的患者，對(duì)于血液腫瘤、器官移植、重癥監(jiān)護(hù)室的病人，腦子里一定要有“真菌”這根弦。
2. 多管齊下是核心：不要只依賴(lài)一種檢測(cè)方法。把臨床癥狀、影像學(xué)特點(diǎn)（比如肺部CT的“暈輪征”、“新月征”）、傳統(tǒng)培養(yǎng)鏡檢、血清學(xué)檢測(cè)和分子診斷，像拼圖一樣組合起來(lái)看。證據(jù)越多，診斷的把握就越大。
3. 反復(fù)送檢有必要：一次陰性不代表永遠(yuǎn)陰性。對(duì)于高?；颊?，臨床癥狀在進(jìn)展，就要敢于重復(fù)送檢，包括痰、支氣管肺泡灌洗液、血液、甚至腦脊液。不同部位、不同時(shí)間點(diǎn)的標(biāo)本，能提高檢出率。

對(duì)于患者和家屬，我想說(shuō)：
1. 理解診斷的復(fù)雜性：真菌感染的診斷過(guò)程可能比較曲折，需要一些耐心。醫(yī)生反復(fù)抽血、做檢查，不是在折騰，而是在為精準(zhǔn)治療尋找確鑿證據(jù)。
2. 提供完整的病史：一定要詳細(xì)告訴醫(yī)生你或家人近期的所有情況，比如有沒(méi)有養(yǎng)鴿子、接觸發(fā)霉環(huán)境，有沒(méi)有因?yàn)槠渌膊￠L(zhǎng)期用藥，這些細(xì)節(jié)可能是解開(kāi)謎題的關(guān)鍵。
3. 信任并配合醫(yī)生：診斷過(guò)程就像破案，醫(yī)生在根據(jù)不斷出現(xiàn)的新線(xiàn)索調(diào)整偵查方向。積極的溝通和配合，是戰(zhàn)勝這個(gè)隱匿敵人的重要一環(huán)。

真菌感染的診斷，是一場(chǎng)與時(shí)間和隱匿對(duì)手的賽跑。正因?yàn)?strong>真菌感染為什么很難查，我們才更需要依靠精準(zhǔn)的病原微生物檢測(cè)技術(shù)，結(jié)合豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，撥開(kāi)迷霧，抓住真兇。早一步明確診斷，就能早一步用上正確的抗真菌藥物，為患者的康復(fù)贏(yíng)得最寶貴的機(jī)會(huì)。這，正是我們不斷追求更先進(jìn)檢測(cè)技術(shù)的意義所在。

彭妍 副主任醫(yī)師

? 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 · 神經(jīng)內(nèi)科