開(kāi)頭我們聊一聊：一個(gè)年輕人為何反復(fù)被腎結(jié)石折磨？

在門(mén)診，我遇到不少被腎結(jié)石反復(fù)折磨的年輕人。小張就是其中一個(gè)，28歲，三年內(nèi)經(jīng)歷了四次腎絞痛發(fā)作，每次都是結(jié)石堵住了輸尿管。他很不解：“醫(yī)生，我喝水不少，也不愛(ài)吃海鮮豆腐，怎么這石頭就跟韭菜似的，割一茬長(zhǎng)一茬？”常規(guī)的預(yù)防方法在他身上似乎失效了。直到我們對(duì)他排出的結(jié)石做了成分分析，并進(jìn)行了相關(guān)的基因檢測(cè)，謎底才揭開(kāi)——他患的是一種名為“胱氨酸尿癥”的遺傳性腎小管疾病。這直接回答了許多人的疑問(wèn)：胱氨酸尿癥會(huì)導(dǎo)致反復(fù)腎結(jié)石嗎？ 它不僅會(huì)導(dǎo)致，而且是導(dǎo)致兒童和青少年反復(fù)發(fā)作、多發(fā)性腎結(jié)石的一個(gè)主要遺傳病因。

醫(yī)生，我的結(jié)石為什么總復(fù)發(fā)？原來(lái)是它在“搞鬼”

小張的診療過(guò)程很有代表性。起初，他和家人都以為是普通結(jié)石。但結(jié)石成分分析報(bào)告顯示“胱氨酸結(jié)石”，這立刻引起了我們的警惕。隨后，我們?yōu)樗才帕酸槍?duì)SLC3A1和SLC7A9基因的測(cè)序分析，結(jié)果證實(shí)他存在致病性突變，確診為胱氨酸尿癥。

這個(gè)病到底是怎么回事？用個(gè)簡(jiǎn)單的比喻：我們的腎臟里有個(gè)“回收站”（主要是近端腎小管），負(fù)責(zé)把尿液中一些有用的物質(zhì)，比如氨基酸，重新吸收回血液。對(duì)于胱氨酸尿癥患者來(lái)說(shuō)，由于基因缺陷，這個(gè)回收站針對(duì)胱氨酸（以及賴(lài)氨酸、精氨酸、鳥(niǎo)氨酸這三種二堿基氨基酸）的“回收通道”壞了。結(jié)果，大量胱氨酸從腎臟漏到了尿液中。

麻煩在于，胱氨酸在水里的溶解度很低，尤其在偏酸性的尿液環(huán)境中。一旦尿液中胱氨酸的濃度超過(guò)了溶解極限，它就會(huì)像鹽水蒸發(fā)后析出鹽晶一樣，形成結(jié)晶，并逐漸聚集成結(jié)石。這種結(jié)石質(zhì)地堅(jiān)硬，在X光片上呈均勻的毛玻璃樣影，與常見(jiàn)的草酸鈣結(jié)石有所不同。正因?yàn)槟I臟這個(gè)根本的“漏出”問(wèn)題無(wú)法通過(guò)普通生活方式完全糾正，所以患者會(huì)面臨結(jié)石反復(fù)形成的困境。如果不從病因上干預(yù)，他們的一生可能需要進(jìn)行數(shù)十次碎石或取石手術(shù)，對(duì)腎臟功能造成不可逆的損傷。

確診胱氨酸尿癥后，這3件事比吃藥還關(guān)鍵！

確診，只是管理的第一步。對(duì)于胱氨酸尿癥患者，治療的核心目標(biāo)不是“根治”（基因缺陷目前難以根治），而是將尿液中胱氨酸的濃度控制在溶解度以下，從而阻止新結(jié)石形成。要實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，一套嚴(yán)格的終身管理方案至關(guān)重要，其中有三項(xiàng)基礎(chǔ)措施，其重要性甚至優(yōu)先于藥物治療。

第一，把水“喝夠”是頭等大事。 這里的“夠”有明確標(biāo)準(zhǔn)：目標(biāo)是保證每天尿量在3.5升以上，最好能達(dá)到4升。大量飲水可以直接稀釋尿液中的胱氨酸濃度，是最有效、最經(jīng)濟(jì)的干預(yù)手段。患者需要養(yǎng)成定時(shí)、定量喝水的習(xí)慣，甚至夜間也要起床飲水1-2次，以保持尿液持續(xù)稀釋。你可以簡(jiǎn)單理解為，始終用大量的水去“沖刷”管道，不讓結(jié)晶有沉淀下來(lái)的機(jī)會(huì)。

第二，你的尿不能太“酸”。 胱氨酸在堿性環(huán)境中的溶解度會(huì)顯著提高。因此，通過(guò)服用枸櫞酸鉀等堿性藥物來(lái)堿化尿液，是另一項(xiàng)核心治療。通常需要將尿pH值穩(wěn)定在7.0-7.5之間?；颊咝枰獙W(xué)會(huì)自己用pH試紙監(jiān)測(cè)晨尿和隨機(jī)尿的酸堿度，就像糖尿病患者監(jiān)測(cè)血糖一樣，根據(jù)結(jié)果在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整藥量。堿化過(guò)度也有風(fēng)險(xiǎn)，可能導(dǎo)致磷酸鈣結(jié)石，所以必須在專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)下進(jìn)行。

第三，吃飯要“挑”著點(diǎn)。 胱氨酸是由蛋氨酸代謝產(chǎn)生的。雖然嚴(yán)格限制蛋氨酸（富含于肉類(lèi)、蛋、奶等高蛋白食物）攝入并不現(xiàn)實(shí)，也可能影響營(yíng)養(yǎng)，但適度的蛋白控制，尤其是減少高蛋氨酸食物的過(guò)量攝入，有助于減輕代謝負(fù)擔(dān)。通常建議每日蛋白質(zhì)攝入量控制在每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重0.8-1.0克。與營(yíng)養(yǎng)師合作，制定個(gè)性化的均衡飲食方案，非常有必要。

當(dāng)上述三項(xiàng)基礎(chǔ)措施仍不能將尿胱氨酸濃度控制在安全范圍時(shí)，才會(huì)考慮使用如硫普羅寧、D-青霉胺等特異性結(jié)合胱氨酸的藥物。它們能與胱氨酸結(jié)合形成可溶性復(fù)合物，但可能存在一定的副作用。因此，胱氨酸尿癥會(huì)導(dǎo)致反復(fù)腎結(jié)石嗎？ 答案是肯定的，但通過(guò)“水化+堿化+飲食調(diào)整”這“三駕馬車(chē)”的嚴(yán)格管理，完全有可能打破這個(gè)復(fù)發(fā)的魔咒。

給反復(fù)長(zhǎng)結(jié)石的朋友提個(gè)醒：你可能需要查查基因

小張的故事并非個(gè)例。它給我們一個(gè)重要的臨床啟示：對(duì)于特定的腎結(jié)石人群，常規(guī)思維需要被拓寬。如果你或你的家人屬于以下情況，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)考慮是否存在胱氨酸尿癥等遺傳性代謝缺陷：
1. 結(jié)石反復(fù)發(fā)作，尤其在兒童期、青春期或青年期就首次發(fā)病。
2. 雙側(cè)腎臟多發(fā)結(jié)石。
3. 有明確的腎結(jié)石家族史。
4. 結(jié)石分析提示為胱氨酸結(jié)石。
5. 影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)石質(zhì)地均勻，呈鹿角形或填充整個(gè)腎盂。

在這種情況下，單純的碎石取石只是“治標(biāo)”，進(jìn)行基因篩查才是“尋根”。通過(guò)基因檢測(cè)明確診斷，具有多重意義：首先，它能解釋病因，讓患者和家庭擺脫迷茫；其次，能指導(dǎo)制定上述精準(zhǔn)的、前瞻性的終身管理方案，避免腎功能損害；最后，能為家族成員提供遺傳咨詢(xún)，通過(guò)基因檢測(cè)評(píng)估兄弟姐妹或未來(lái)子女的患病風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)早期預(yù)警和干預(yù)。

回到我們最初的問(wèn)題：胱氨酸尿癥會(huì)導(dǎo)致反復(fù)腎結(jié)石嗎？ 現(xiàn)在我們可以明確，它正是幕后重要的遺傳推手之一。面對(duì)反復(fù)發(fā)作的結(jié)石，別再僅僅歸咎于“喝水少”或“體質(zhì)問(wèn)題”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)能夠從分子層面尋找答案。主動(dòng)尋求結(jié)石成分分析和遺傳代謝病篩查，是從被動(dòng)應(yīng)對(duì)到主動(dòng)管理的關(guān)鍵一步。識(shí)別它，管理它，才能有效保護(hù)我們寶貴的腎功能，讓生活不再被反復(fù)襲來(lái)的腎絞痛所打斷。

蕭晨 主治醫(yī)師

? 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 · 婦產(chǎn)科