念珠菌入血有多危險(xiǎn)？——華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)解答

一、 開(kāi)頭的話(huà)：當(dāng)“常在菌”進(jìn)了血液，事情就大了！

上個(gè)月病房收治了一位老爺子，七十多歲，因?yàn)槟X梗住院。治療一段時(shí)間后，病情本來(lái)挺穩(wěn)定，突然就發(fā)起高燒，寒戰(zhàn)得厲害，血壓也往下掉。家屬急得不行：“不是腦梗嗎？怎么又嚴(yán)重了？” 抽血一查，血培養(yǎng)報(bào)告出來(lái)了：白色念珠菌陽(yáng)性。診斷很明確：念珠菌血癥。全家人都懵了，念珠菌是什么？怎么就跑血液里去了？念珠菌入血有多危險(xiǎn)？ 用我們醫(yī)生的話(huà)說(shuō)，這是感染領(lǐng)域里一場(chǎng)需要嚴(yán)陣以待的硬仗。

這種真菌，很多人嘴里、腸子里其實(shí)都有，算是“常住居民”。在皮膚黏膜表面，它通常安分守己?？梢坏┧黄破琳?，進(jìn)入血液循環(huán)，性質(zhì)就完全變了。從局部“居民”變成了全身流竄的“破壞分子”，危險(xiǎn)等級(jí)直線(xiàn)飆升。

二、 念珠菌入血，到底是個(gè)什么??？

簡(jiǎn)單講，念珠菌入血，醫(yī)學(xué)上稱(chēng)為念珠菌血癥，屬于侵襲性念珠菌病的一種。你可以把血液想象成一條四通八達(dá)的高速公路。念珠菌進(jìn)入血液，就等于上了這條高速，可以隨著血流跑到全身任何一個(gè)角落：心臟瓣膜、大腦、眼睛、腎臟、骨骼……

跑到哪里，就可能在哪里“安營(yíng)扎寨”，引發(fā)感染。比如，引起感染性心內(nèi)膜炎，心臟瓣膜上長(zhǎng)出一團(tuán)團(tuán)真菌贅生物；跑到大腦，引起腦膜炎或腦膿腫；跑到眼睛，可能影響視力。所以，它從來(lái)不是血液里的一點(diǎn)“污染”，而是一個(gè)系統(tǒng)性感染的起點(diǎn)。念珠菌入血有多危險(xiǎn)？ 危險(xiǎn)就危險(xiǎn)在它的“流動(dòng)性”和“隱蔽性”，初期癥狀可能不典型，但破壞力卻在持續(xù)累積。

三、 危險(xiǎn)等級(jí)有多高？死亡率告訴你答案

說(shuō)數(shù)字可能更直觀(guān)。對(duì)于確診的念珠菌血癥患者，即便在醫(yī)療條件完善的今天，相關(guān)的死亡率仍然可以高達(dá)30%-40%。這個(gè)數(shù)字比很多常見(jiàn)的細(xì)菌性血流感染要高。

為什么這么兇險(xiǎn)？有幾個(gè)原因。第一，診斷難。它的癥狀，比如發(fā)燒，和細(xì)菌感染太像了，容易耽誤。第二，治療藥物選擇有限?？拐婢幘湍敲磶状箢?lèi)，有的毒性還不小。第三，容易復(fù)發(fā)和產(chǎn)生耐藥。特別是對(duì)于一些非白色念珠菌，比如光滑念珠菌、克柔念珠菌，治療更棘手。第四，得這個(gè)病的人，本身身體底子往往就不好，免疫力差，屬于“屋漏偏逢連夜雨”。

四、 哪些人最容易“中招”？這5類(lèi)人群要當(dāng)心

不是每個(gè)人都會(huì)遇到這個(gè)問(wèn)題。它特別“偏愛(ài)”以下幾類(lèi)人群，如果你是或者你的家人屬于這些情況，那就要多留個(gè)心眼：

1. 長(zhǎng)期住ICU的病人：這是最高危的群體。氣管插管、深靜脈置管、導(dǎo)尿管……這些生命通道也成了真菌進(jìn)入血液的“捷徑”。加上大手術(shù)、廣譜抗生素的使用，身體菌群紊亂，念珠菌就容易趁機(jī)作亂。
2. 大手術(shù)后或嚴(yán)重創(chuàng)傷患者：身體經(jīng)歷重大打擊，屏障功能受損，免疫力處于低谷期。
3. 癌癥患者，特別是正在化療的：化療藥物會(huì)嚴(yán)重抑制骨髓，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞缺乏（俗稱(chēng)“沒(méi)抵抗力”），這是真菌感染最重要的危險(xiǎn)因素之一。
4. 長(zhǎng)期使用廣譜抗生素或激素的人：抗生素把好細(xì)菌壞細(xì)菌一起殺，給了真菌擴(kuò)張地盤(pán)的機(jī)會(huì)；激素則會(huì)壓制免疫系統(tǒng)。
5. 有嚴(yán)重基礎(chǔ)病的患者：比如控制不佳的糖尿病、肝硬化、腎功能衰竭等。糖尿病患者皮膚黏膜糖分高，簡(jiǎn)直是念珠菌的“培養(yǎng)皿”。

五、 身體會(huì)發(fā)出哪些“警報(bào)信號(hào)”？發(fā)燒可能只是開(kāi)始

早期識(shí)別太重要了。但麻煩的是，它沒(méi)有獨(dú)一無(wú)二的“招牌動(dòng)作”。最常見(jiàn)的信號(hào)就是持續(xù)性發(fā)燒，用了普通抗生素效果不好。病人可能覺(jué)得冷，打寒戰(zhàn)。

如果感染加重或遷移到其他器官，就會(huì)出現(xiàn)對(duì)應(yīng)癥狀：心慌氣短（可能累及心臟）、頭痛嘔吐脖子硬（警惕腦膜炎）、視力模糊（眼內(nèi)炎）、腰痛（腎臟感染）、皮膚出現(xiàn)紅色小斑丘疹（真菌栓子造成）……所以，對(duì)于高危人群，出現(xiàn)不明原因的發(fā)燒，醫(yī)生腦子里必須繃緊“真菌感染”這根弦。不能光想著細(xì)菌。

六、 醫(yī)生怎么確定是它？檢測(cè)方法大揭秘

怎么證明血液里真的有念珠菌？靠猜可不行，需要確鑿的證據(jù)。這就是病原微生物檢測(cè)大顯身手的時(shí)候。

血培養(yǎng)是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。抽病人的血，放到專(zhuān)門(mén)的培養(yǎng)瓶里，看看能不能養(yǎng)出念珠菌來(lái)。但這個(gè)方法有個(gè)缺點(diǎn)：慢。通常需要2到5天才能出結(jié)果。在等待的時(shí)間里，病情可能還在發(fā)展。

現(xiàn)在有了更快的“偵察兵”。比如分子診斷技術(shù)（像PCR），可以直接檢測(cè)血液里念珠菌的DNA片段，幾個(gè)小時(shí)就能出報(bào)告，能快速告訴我們“有沒(méi)有”，以及“大概是哪種”念珠菌。還有G試驗(yàn)和GM試驗(yàn)，檢測(cè)真菌細(xì)胞壁的成分，作為輔助診斷和療效監(jiān)測(cè)的工具。

一份準(zhǔn)確、快速的病原微生物檢測(cè)報(bào)告，是臨床醫(yī)生啟動(dòng)精準(zhǔn)抗真菌治療的“發(fā)令槍”。用哪種藥？用多大劑量？很大程度上依賴(lài)于檢測(cè)結(jié)果對(duì)菌種的鑒定和藥敏試驗(yàn)的指導(dǎo)。

七、 治療有多難？為什么說(shuō)它是場(chǎng)“硬仗”

治療念珠菌血癥，絕不是吃幾天藥那么簡(jiǎn)單。它是一場(chǎng)綜合戰(zhàn)役。

第一關(guān)，選對(duì)藥。 常用的抗真菌藥有唑類(lèi)（如氟康唑）、棘白菌素類(lèi)（如卡泊芬凈）、多烯類(lèi)（如兩性霉素B）。選哪種？要看感染的念珠菌種類(lèi)（不同菌種對(duì)藥物敏感性差異很大）、病人的肝腎功能、以及病情嚴(yán)重程度。棘白菌素類(lèi)目前是很多指南推薦的首選，因?yàn)樗鼩⒕?qiáng)，安全性相對(duì)較好。

第二關(guān)，用夠量、用夠時(shí)間。 抗真菌治療療程往往比較長(zhǎng)，一般從血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰性后還得再用至少2周。如果并發(fā)了心內(nèi)膜炎、骨髓炎，那治療周期可能要以月來(lái)計(jì)算。病人和家屬必須有耐心，不能見(jiàn)好就收。

第三關(guān)，找到并拔除“感染源”。 這是治療成敗的關(guān)鍵一步！如果病人身上有中心靜脈導(dǎo)管，而懷疑它是感染入口，醫(yī)生往往需要果斷地拔掉它，換個(gè)地方重新置管。不拔掉這個(gè)“禍根”，光靠打藥，效果會(huì)大打折扣。

第四關(guān)，支持治療。 病人本身身體就弱，需要足夠的營(yíng)養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)平衡，必要時(shí)用升壓藥維持血壓。這是一套“組合拳”。

八、 我們能做什么？預(yù)防遠(yuǎn)比治療更重要

面對(duì)如此兇險(xiǎn)的感染，最好的策略永遠(yuǎn)是預(yù)防。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，這意味著一系列感染控制措施：嚴(yán)格的手衛(wèi)生、規(guī)范的無(wú)菌操作、合理使用抗生素和導(dǎo)管、對(duì)高危患者進(jìn)行主動(dòng)監(jiān)測(cè)。

對(duì)于患者和家屬，能做的也有不少：如果家人住院，尤其是需要插管、住ICU，可以多提醒醫(yī)護(hù)人員注意手部消毒；了解患者是否屬于高危人群，對(duì)不明原因的發(fā)熱保持警惕；如果醫(yī)生建議做血培養(yǎng)或真菌相關(guān)檢測(cè)，請(qǐng)積極配合，這是為了盡快找到病因。

念珠菌入血有多危險(xiǎn)？ 回顧整個(gè)病程，它確實(shí)是一個(gè)沉重的醫(yī)學(xué)挑戰(zhàn)。但值得欣慰的是，隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步，我們的武器庫(kù)也在更新。更快速的分子診斷技術(shù)讓我們能更早發(fā)現(xiàn)敵人，新型抗真菌藥物給了我們更多選擇，而精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的理念正推動(dòng)治療從“經(jīng)驗(yàn)性”走向“靶向性”。

未來(lái)，通過(guò)更完善的預(yù)防體系、更敏銳的臨床警覺(jué)、更先進(jìn)的檢測(cè)手段，我們有望在這場(chǎng)與真菌的無(wú)聲戰(zhàn)役中，為更多患者贏(yíng)得生機(jī)。記住，對(duì)于念珠菌血癥，早一秒懷疑，早一步檢測(cè)，早一點(diǎn)治療，結(jié)果可能完全不同。

梁紅 主治醫(yī)師

? 四川大學(xué)華西醫(yī)院 · 神經(jīng)內(nèi)科